Tratamiento del acné vulgar leve a severo con un láser Nd:YAG de 650 microsegundos 1064-nm

Nazanin Saedi MD, Thomas Griffin Jr. MD, Sara Kelly CMA

Dermatology Associates of Plymouth Meeting, Plymouth Meeting, PA

Abstracto

Antecedentes: El tratamiento efectivo del acné sigue siendo un reto para los dermatólogos.

Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerabilidad de una terapia láser Nd:YAG pulsada de 650 microsegundos 1064-nm para acné vulgar facial leve a severo.

Métodos: Sujetos humanos de Fitzpatrick piel tipo I a VI con acné leve, moderado o severo inscritos en el estudio prospectivo de un solo centro. Los sujetos recibieron 5 tratamientos a intervalos de 2 semanas con el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos, 1064-nm. Las visitas de seguimiento fueron 30 días y 90 días después del tratamiento final. En cada visita se realizaron evaluaciones globales del sujeto, recuentos de lesión, evaluaciones globales de investigadores (IGAs) y evaluaciones de tolerabilidad.

Resultados: El porcentaje medio de reducción en el recuento de lesiones fue de 48.15% después de 1 tratamiento y 83.72% al tratamiento 3 y se mantuvo en 86.67% a los 90 días. Sesenta por ciento de los sujetos notaron mejoría después del tratamiento 1, y la mayoría de los sujetos notaron mejoría en o antes del tratamiento 3. Los valores medios de IGA disminuyeron rápidamente hasta alcanzar una meseta de 1.0 (casi claro) en la semana 6 y permanecieron ahí a los 30 y 90 días de seguimiento. El noventa por ciento de los sujetos estaban de leve a altamente satisfechos después de 3 tratamientos, y el 90% estuvo de acuerdo leve a fuerte en que sus tratamientos para el acné mejoraron su autoestima después de 4 tratamientos. No se utilizó anestesia ni enfriamiento de la piel, y no se observaron eventos adversos.

Conclusiones: Se ha demostrado que el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos de 1064-nm proporciona un aclaramiento duradero del acné vulgar facial leve a severo con alta satisfacción del sujeto y sin efectos adversos en los tipos de piel I a VI.J Medicamentos Dermatol. 2024; 23 (11) :957-964. doI:10.36849/jdd.8171

Introducción

El acné afecta aproximadamente a 50 millones de personas en Estados Unidos.¹ Las terapias incluyen retinoides, antibióticos, hormonas, luces, láseres y diversas combinaciones de estas modaildades.² Los medicamentos tópicos y/u orales se asocian con efectos adversos, respuesta parcial, contraindicaciones y reapariciones.³ Se han descrito las ventajas y desventajas de diversos láseres utilizados solos o en combinación con otras modalidades para tratar el acné.² La renuencia a usar dispositivos láser históricamente para la terapia del acné ha incluido preocupaciones sobre los efectos secundarios pigmentarios (particularmente en los tipos de piel de Fitzpatrick IV-VI), el dolor del tratamiento y la baja eficacia del tratamiento. Una revisión reciente⁴ informó que estudios de alto nivel respaldan la efectividad de los dispositivos láser Nd:YAG en comparación con otros dispositivos láser. El presente estudio evalúa la eficacia y tolerabilidad de un láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos de 1064-nm para el tratamiento del acné vulgar facial leve a severo.

Materiales y métodos

Diseño del Estudio

Sujetos (n=23, edad 29.4 ± 6.7 años [media ± SD], 20 mujeres y 3 varones, Fitzpatrick tipos de piel I-II [35%], III [9%], IV [30%], V [17%], VI [9%]) con acné leve (4%), moderado (57%) o grave (39%) inscritos en el estudio prospectivo, de un solo centro.Los sujetos recibieron 5 tratamientos a intervalos de 2 semanas con los 650-micromicros-segundo, 1064-nm, láser Nd:YAG pulsado (Neo Elite, Aerolase Corp., Tarrytown, NY) sin anestésico tópico. En la visita 1, los sujetos calificados (n = 20) recibieron un examen físico, antecedentes dermatológicos, y revisión de medicamentos concomitantes.Se requirió que las mujeres en edad fértil se les presentara una prueba de embarazo en orina negativa en cada visita de tratamiento. Las visitas de seguimiento fueron 30 días y 90 días después del tratamiento final. En cada visita se realizaron fotografías, indagaciones de eventos adversos, evaluaciones globales del sujeto (dolor por tratamiento, satisfacción con el tratamiento, mejoría posterior al tratamiento, autoestima), recuentos de lesión, evaluaciones globales del investigador (IGA) y evaluaciones de seguridad. Los sujetos no usaron medicamentos recetados contra el acné o medicamentos tópicos de venta libre durante 2 semanas antes o durante el estudio.Todos los sujetos proporcionaron consentimiento informado firmado.

Sujetos

Los sujetos calificados fueron varones o mujeres no embarazadas de 19 a 40 años con acné facial leve a severo con lesiones inflamatorias y no más de un solo nódulo o 2 quistes de acné. Las exclusiones fueron embarazo, falta de voluntad para usar un método efectivo de control de natalidad para mujeres en edad fértil, hombres con vello facial que interferiría con el estudio, uso de retinoide tópico dentro del mes anterior, uso de antibiótico tópico dentro de las 2 semanas anteriores, uso de antibiótico oral o isotretinoína dentro del mes anterior, participación en otro ensayo clínico en los últimos 30 días, o presencia de una afección médica grave que pudiera poner al sujeto en riesgo o interferir con la interpretación de los resultados de los ensayos.

Tratamiento Láser

Antes del tratamiento con láser, la piel se limpió a fondo con hisopos de alcohol y se secó a fondo. Se colocaron protectores oculares sobre los ojos. Los tratamientos con láser se realizaron en 2 pasos. En el primer paso, el clínico aplicó 4 pasadas con el láser sobre toda la cara.Los ajustes del láser para cada sujeto se basaron en el tipo de piel Fitzpatrick, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1

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En el paso 2, como en el paso 1, la configuración varió con el tipo de piel del sujeto. Para los tipos de piel I a III, el médico cambió la lente a un tamaño de punto de 2 mm. Se aplicaron pulsos adicionales solamente a las lesiones activas de acné. Se aplicaron de tres a 5 pulsos a lesiones menores y de 5 a 15 pulsos a lesiones de acné nodular/quístico más grandes; cuanto mayor era la lesión, más pulsos se aplicaban. Por lo general, las lesiones activas del acné se volvieron de color más claro y más pequeñas en tamaño y pueden haber purgado el sebo.

Para los tipos de piel IV a VI, los ajustes se muestran en la Tabla 2. Se aplicaron tres pulsos a cada lesión menor y 5 pulsos a las lesiones de acné nodular/quístico más grandes.

Cuadro 2

Fotografía

Se tomaron tres fotografías digitales de cada sujeto en cada visita: una a 0° en la cara frontal con la cámara dentro del plano sagital y dos a +45° y -45° frente al rostro, respectivamente, con la cámara entre los planos sagital y coronal.

Eventos adversos/Seguridad

Los eventos adversos y la seguridad fueron monitoreados en cada visita antes del tratamiento. El edema, el eritema, los brotes de acné, la sequedad y la comedón se califiaron como ninguno, leve, moderado o severo.

Recuento de Lesiones de Acné

Los recuentos de lesiones de acné se realizaron “en vivo” por el investigador (no de una fotografía) previo al tratamiento e incluyeron solo las lesiones activas. Se contabilizaron lesiones inflamatorias en la frente, mejilla izquierda, mejilla derecha, nariz y mentón, excluyendo manchas rojas, marrones o hiperpigmentadas causadas por acné.

Evaluación global del investigador

El IGA evalúa la gravedad del acné de 0 a 5, donde 0 = piel clara, 1 = casi clara, 2 = leve, 3 = moderada, y 4 = grave, y5 = muy grave.

Materia Evaluación global

Después de cada tratamiento, los sujetos proporcionaron retroalimentación sobre el nivel de dolor del tratamiento en una escala de 1=sin dolor a 10=dolor intolerable. La satisfacción del sujeto con el tratamiento se evaluó en una escala de 1=altamente insatisfecho, 2=ligeramente insatisfecho, 3=neutral,4=ligeramente satisfecho, y 5=altamente satisfecho. Se pidió a los sujetos que especificaran el tratamiento (0 [línea basal] al tratamiento 5), después de lo cual él o ella notó por primera vez una mejoría en el acné. Se pidió a los sujetos que (1) juzgaran el porcentaje de aclaramiento (0-100%) desde que comenzó el tratamiento y (2) si el tratamiento mejoró la autoestima del sujeto, utilizando la escala 1=fuertemente en desacuerdo, 2=ligeramente en desacuerdo, 3=neutral, 4=ligeramente de acuerdo y 5=fuertemente de acuerdo.

Cuadro 3

Análisis de datos

Los datos consistían en pequeños números enteros no distribuidos normalmente, como lo demuestra la prueba de Shapiro-Wilk. Por lo tanto, se utilizaron estadísticas no paramétricas para analizar los datos. Se utilizó la prueba de Friedman para comparar múltiples poblaciones, y la prueba de Wilcox on se utilizó para comparar dos poblaciones. Se aplicó la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples. En estos casos, el valor de cutoFFP para significancia (p=0.05) se dividió por el número de comparaciones para llegar a un valor P ajustado.

Resultados

Veinte sujetos concluyeron el estudio. Los datos se muestran en la Tabla 3.

Recuentos de las Lesiones del Acné

Como se muestra en la Figura 1, las lesiones inflamatorias del acné disminuyeron rápidamente en la semana 2 y continuaron disminuyendo a lo largo del estudio. La mediana de las lesiones inflamatorias del acné disminuyeron de 13.5 a 7.0 en la semana 2 y a 1.5 a los 90 días. Se utilizó el ensayo Wilcox on para comparar los datos de la semana 6 y los datos de 90 días con la línea de base. Los valores P fueron 0.0010 en ambos casos, lo cual, cuando se aplicó la corrección de Bonferroni (P=0.025 como valor de corte), fue significativo.

Se calculó la reducción porcentual mediana en los recuentos de lesión inflamatoria a partir de la línea basal para la semana 6 y 90 días mediante la siguiente fórmula:

% de reducción = 100 x (conteo a la semana 6 o 90 días — recuentos al inicio) /conteo al inicio.

El porcentaje medio de reducción en el recuento de las lesiones fue de 83.72% (rango 36.36 a 100.00) a las 6 semanas (después del tratamiento 3) y 86.67% (rango 18.18 a 100.00) a los 90 días.

Se hicieron seis comparaciones no independientes con línea basal, y el nivel de significancia ajustado por Bonferroni fue de 0.05/6 = 0.0084.Las disminuciones en los recuentos en comparación con el valor basal fueron significativas ya en la semana 2 (P<0.0001), patrón que continuó para el resto del estudio. La prueba de Friedman para la semana 6, semana 8, 30 días y 90 días mostró que la diferencia entre los recuentos medianos de lesión para estas cuatro poblaciones fue insignificante (P=0,1328), lo que sugiere que los recuentos de lesión alcanzan un mínimo en la semana 6, después de solo 3 tratamientos, y que los recuentos reducidos persistieron durante el resto del estudio.

Figura 1

Recuentos de lesión de acné mediana de los sujetos durante el periodo de estudio.

Malestar durante el tratamiento

El malestar medio fue de 2.0 para el primer, segundo y tratamiento final y 3.0 para el tercer y cuarto tratamiento. Las diferencias en las puntuaciones medias entre los tratamientos no fueron significativas.

Porcentaje de sujetos que muestran mejoría después de una sesión de tratamiento específica

Se pidió a los sujetos que especificaran después de qué tratamiento, es decir, 0 (línea base) al tratamiento 5, él o ella primero notó una mejoría en su acné. En la semana 6 (después del tratamiento 2), 60% de los sujetos notaron mejoría después del tratamiento 1, mientras que un 35% adicional, es decir, un total de 95%, reportaron mejoría después del tratamiento 2.

Porcentaje de eliminación del acné

El porcentaje de aclaramiento del acné fue estimado por los sujetos después de cada tratamiento y en la visita de seguimiento de 30 días. El aclaramiento aumentó de manera constante a lo largo del periodo de estudio y alcanzó una mediana de 90% (30%-100%) a los 30 días. Todos menos 6 sujetos lograron al menos 80% de aclaramiento a los 30 días.

Evaluación global del investigador

En la Figura 2 se muestran los valores medios de IGA a lo largo del periodo de estudio. Los valores medios disminuyeron rápidamente y alcanzaron una meseta en la semana 6. Estos resultados se confirmaron cuando los puntajes de los sujetos en la semana 6, semana 8, 30 días, y 90 días se compararon mediante la prueba de Friedman. El valor P de 0.1870 indica que los valores medios de las 4 poblaciones no difirió significativamente. Estos resultados sugieren que la mayoría de los sujetos lograron un aclaramiento notable en la semana 6, después de 3 tratamientos, y que el aclaramiento persistió hasta por 90 días.

Figura 2

Puntuaciones de Mediana de la Evaluación Global del Investigador (IGA) de los sujetos durante el periodo de estudio.

Figura 3

Porcentaje de sujetos ligeramente a altamente satisfechos (4 a 5) con el tratamiento durante el periodo de estudio.

Se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar los datos de la semana 6 y los datos de 90 días con la línea de base. Los valores P fueron <0.0001 en ambos casos, lo cual, cuando se aplicó la corrección de Bonferroni (P=0.025 como valor de corte), fue significativo. El porcentaje medio de reducción en la puntuación IGA fue de 66.67% (rango 0.00 a 100.00) tanto a las 6 semanas como a los 90 días.

Satisfacción con el tratamiento

La Figura 3 muestra una satisfacción cada vez mayor con el tratamiento; 90% de los sujetos estaban de leve a muy satisfechos para el seguimiento de 90 días. La comparación de la satisfacción en la semana 6 (después de 3 tratamientos) hasta 90 días mediante la prueba de Friedman reveló un valor P de 0,7182, lo que confirma que los valores medios de las 4 poblaciones (5.0 en la semana 6, 4.5 en la semana 8, 4.5 a los 30 días, y 5.0 a los 90 días) no difirió significativamente. Esto sugiere que la mayoría de los sujetos lograron satisfacción en la semana 6 (después de 3 tratamientos), y que la satisfacción persistió durante el resto del estudio.

Autoestima

En la Figura 4 se muestra el porcentaje de sujetos que coinciden en que sus tratamientos para el acné han mejorado su autoestima en cada punto de tiempo. La autoestima aumentó durante el estudio con picos a la semana 8 y 30 días. La prueba de Friedman para la semana 6, semana 8, 30 días, y 90 días arrojó un valor p de 0.6861, lo que indica que las medianas de las 4 poblaciones (4.0, 5.0, 4.0, 5.0, respectivamente) no difirieron significativamente. Los valores mínimo y máximo fueron 3 y 5, respectivamente, para cada población. Estos resultados sugieren que la mayoría de los sujetos logran una mejor autoestima a la semana 6, después de 3 tratamientos, y que la autoestima persistió durante el resto del estudio.

Figura 4

Porcentaje de sujetos de acuerdo leve a fuerte (4 a 5) en que sus tratamientos para el acné han mejorado su autoestima durante el periodo de estudio.

Acontecimientos adversos

Durante el estudio no se observaron edema, eritema, brotes de acné, sequedad y picoción en una escala de ninguna, leve, moderada o grave. Los ejemplos clínicos se muestran en las Figuras 5 a 8.

Discusión

Los resultados muestran que se obtienen resultados clínicamente significativos en recuentos de lesión por acné, mejoría subjetiva, valores IGA, satisfacción con el tratamiento y autoestima para sujetos con una amplia gama de tipos de piel (es decir, Fitzpatrick I-VI) en 3 a 5 tratamientos con el láser Nd:YAG pulsado de 650-microsegundos, 1064-nm. No se observaron edema, eritema, brotes de acné, sequedad y comezón. Los sujetos reportaron molestias mínimas sin anestesia ni enfriamiento de la piel. El láser de 650 microsegundos 1064-nm Nd: YAG es un desarrollo reciente para el tratamiento del acné. En un estudio realizado por Khatri y sus colegas,⁵ 100 pacientes (menores de 25 años, piel tipo II a III) con acné moderado a severo recibieron tres tratamientos a intervalos de 1 semana con el láser de 650 microsegundos. Para las lesiones inflamatorias, los ajustes de tratamiento fueron similares a los del presente estudio. No se utilizó anestesia ni preenfriamiento, y el dolor fue mínimo durante y después del tratamiento. La satisfacción del paciente fue alta y no se observaron hiperpigmentación, quemaduras, cicatrices, y otros efectos adversos. En una evaluación clínica del tratamiento del acné utilizando el láser Nd:YAG 1064-nm pulsado de 650 microsegundos,⁶ todos los pacientes notaron mejoría de su acné tan pronto como 2 semanas después de su primer tratamiento. Varios pacientes también experimentaron un aligeramiento de la hiperpigmentación postinflamatoria y todos los pacientes notaron una reducción general en lesiones quísticas e inflamatorias más grandes. Reportaron un procedimiento bien tolerado sin complicaciones ni downtime.

Kesty y Goldberg,⁷ en un estudio aleatorizado, controlado por cham-sham-controlled, reportó la eficacia del láser de 650 microsegundos en el tratamiento de 20 sujetos (de 12 a 40 años de edad, tipos de piel I a VI) con acné facial moderado a severo. Al igual que en el presente estudio, los ajustes de tratamiento variaron con el tipo de piel Fitzpatrick. Todos los sujetos recibieron 3 tratamientos a intervalos de 2 semanas y un tratamiento adicional 4 semanas después, todos con el control láser o de la farsa. Para el grupo tratado con láser, la mejoría de IGA fue de 26% en comparación con 7% para el grupo de la farsa y el número de lesiones inflamatorias disminuyó en 42% vs 26% para el grupo de la farsa. Los sujetos tratados con láser lograron un número total reducido de comedones, una menor puntuación total de porfirina y una reducción del 18% en la producción de sebo. Con este estudio de Kesty y sus colegas la reducción en el recuento de lesiones y la puntuación IGA no fue tan dramática como con el presente estudio, lo que indica que el método del estudio actual de 5 tratamientos con láser cada dos semanas entrega mayores tasas de reducción en el recuento de lesiones.

En el presente estudio, la mediana de reducción porcentual en la puntuación IGA fue de 66.67% tanto a las 6 semanas (después de 3 tratamientos) como a los 90 días (después de 5 tratamientos) y la mediana de reducción porcentual en el recuento de lesiones fue de 83.72% a las 6 semanas y 86.67% a los 90 días.Las diferencias con respecto a los resultados de Kesty y sus colegas pueden atribuirse a diferentes métodos de tratamiento utilizados, tanto en número de tratamientos como en intervalo entre tratamientos.El presente estudio utilizó 5 tratamientos a intervalos quincenales, versus 3 tratamientos a intervalos quincenales seguidos de un cuarto tratamiento después de una pausa de 4 semanas en Kesty y colegas. Otra diferencia fue la expresión de los resultados de IGA y recuento de lesiones de Kesty y sus colegas como valores medios en lugar de valores medios en lugar de valores medios. Se demostró que el protocolo de tratamiento quincenal 5 es óptimo para maximizar la efectividad de la eliminación del acné y los resultados a largo plazo.

Cuando se usa para tratar el acné, la energía láser de 650 microsegundos de 1064 nm está clínicamente probada para reducir la producción de sebo,⁷ reduciendo así un componente clave de la patogenia del acné. Una hipótesis es que el efecto de este láser de coagular pequeños capilares en el tejido de la piel⁸ puede ser un factor que contribuya a la reducción de la producción de glándulas sebáceas. Independientemente del mecanismo de acción exacto, suprimir la producción de sebo sin destruir realmente las glándulas sebáceas puede ser ventajoso ya que la producción de sebo es fundamental para mantener la homeostasis de la piel, la lubricación y la defensa fisiológica contra los insultos ambientales e infecciosos.^9,10

La isotretinoína es una terapia sistémica común para el acné activo, y a menudo surge la pregunta con respecto a si la terapia con láser se puede realizar en un paciente que está siendo tratado con este medicamento. En un estudio de Gold y sus colegas,¹¹ 46 pacientes (de 18 a 30 años, piel tipo I a III) con acné moderado a severo recibieron una terapia combinada de isotretinoína sistémica en dosis bajas (0.2-0.3 mg/kg/día) y 12 tratamientos con láser facial a intervalos de 2 semanas con el láser de 650 microsegundos a 21 J/cm2. Todos los pacientes completaron el estudio. La reducción de IGA fue de 72.2% y la reducción del Índice de Calidad de Vida de Dermatología fue de 72.3%. Elementos inflamatorios resueltos sin cicatrización y sin efectos adversos.

Los láseres tradicionales de 1064-nm a menudo usan duraciones de pulso de 5 a 30 milisegundos, que están muy por encima del tiempo de relajación térmica (TRT) del tejido de la piel, que es de aproximadamente 0.8 milisegundos. Con estas duraciones de pulso ultralargas, la piel debe enfriarse continuamente durante el tratamiento con geles, aerosoles y/o placas de enfriamiento por contacto. Adicionalmente, a pesar del enfriamiento, el tratamiento con estos láseres tradicionales aún puede ser muy doloroso. Esta nueva tecnología láser de 1064 nm con una duración de pulso de 650 microsegundos trata la piel debajo de su TRT, negando la necesidad de adormecimiento y enfriamiento de la piel y permitiendo experiencias de tratamiento con láser excepcionalmente suaves, sanitarias y efectivas para pacientes de color.¹² Además de la versatilidad tipo de piel de este láser también ha demostrado ser seguro y eficaz para otras indicaciones como la reducción permanente del cabello, hiperpigmentación, melasma y onicomicosis.^5,13,14-17 Las limitaciones del estudio incluyen el tiempo de seguimiento relativamente corto de 90 días después del tratamiento y la ausencia de un grupo de control.

Conclusión

Se ha demostrado que el láser Nd:YAG pulsado de 650 microsegundos de 1064-nm mejora el acné vulgar de leve a severo con alta satisfacción del sujeto y sin efectos adversos.

Divulgaciones

La Dra. Saedi es consultora para Aerolase. El Dr. Griffin y Sara Kelly no tienen conflictos de intereses que revelar.

Referencias

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