Aggiornamento sulla terapia sistemica per l'acne

Da Dermatologia praticaAll'inizio del 2016, l'American Academy of Dermatology ha pubblicato linee guida aggiornate1 per la cura dei pazienti con acne vulgaris. I membri del gruppo di lavoro hanno esaminato la letteratura attualmente disponibile sui farmaci per l'acne e hanno valutato l'affidabilità dei dati per fornire linee guida sulle migliori pratiche per il trattamento dei pazienti affetti da acne. Il seguente articolo aiuterà a riassumere le linee guida sull'uso di farmaci sistemici tra cui antibiotici, terapie ormonali e isotretinoina. Antibiotici oraliGli antibiotici orali sono indicati per i pazienti affetti da acne con malattia da moderata a grave e acne infiammatoria che hanno dimostrato resistenza alle terapie topiche. Inoltre, gli antibiotici orali possono essere presi in considerazione nei pazienti con ampie superfici cutanee coinvolte. Si ritiene che gli antibiotici curino l'acne attraverso le loro proprietà antimicrobiche, in particolare riducendo i livelli di batteri P. acnes nel follicolo sebaceo. Alcuni antibiotici hanno anche proprietà antinfiammatorie intrinseche. Le tetracicline, ad esempio, riducono la chemiotassi cellulare infiammatoria, diminuiscono l'attività delle metalloproteinasi della matrice e riducono le lipasi prodotte da P acnes. Quando si seleziona un antibiotico per curare l'acne, i farmaci lipofili sono i migliori in quanto penetrano nell'ambiente pieno di lipidi del follicolo sebaceo, dove si verifica la patologia dell'acne. Gli antibiotici appropriati includono tetracicline come doxiciclina e minociclina, macrolidi come eritromicina, azitromicina, clindamicina e infine trimetoprim. Gli antibiotici tetracicline devono essere considerati di prima linea per tutti i pazienti. Le controindicazioni includono allergie note, bambini di età inferiore a otto anni e gravidanza. Esistono dati limitati sull'uso di antibiotici non tetracicline per l'acne e questi devono essere prescritti quando le tetracicline non possono essere utilizzate. La resistenza agli antibiotici è un fenomeno globale. Sebbene i dermatologi rappresentino l'uno percento degli operatori sanitari negli Stati Uniti, prescriviamo circa il cinque percento di tutti gli antibiotici. In effetti, il 54% di tutte le prescrizioni scritte per l'acne dai dermatologi sono antibiotici topici o orali. L'uso corretto e scorretto degli antibiotici favorisce la resistenza batterica e la resistenza è in aumento. La migliore pratica per prescrivere antibiotici per l'acne è limitare l'uso di antibiotici orali al più breve periodo di tempo possibile e valutare i pazienti dopo tre o quattro mesi. Gli antibiotici orali devono essere combinati con perossido di benzoile topico o un retinoide topico all'inizio della terapia. Infine, gli antibiotici orali non devono essere usati come monoterapia e non devono essere usati come trattamento di mantenimento. Terapie ormonali Le terapie ormonali predominanti per curare l'acne negli Stati Uniti includono pillole contraccettive orali e spironolattone. La terapia ormonale deve essere presa in considerazione nei pazienti con iperandrogenemia, acne ad insorgenza tardiva o persistente in età adulta, acne sul terzo inferiore del viso e del collo e pazienti con anamnesi di riacutizzazione perimestruale. La terapia ormonale può essere utilizzata anche quando i pazienti sono resistenti alle precedenti terapie convenzionali o come alternativa all'isotretinoina. Le pillole contraccettive orali combinate contenenti estrogeni sono raccomandate per le donne con acne infiammatoria. Funzionano in diversi modi. Innanzitutto, aumentano la globulina che lega gli ormoni sessuali e diminuiscono i livelli di testosterone libero. Inoltre riducono la conversione del testosterone nella sua forma più attiva, il diidrotestosterone, diminuendo l'attività dell'enzima 5 alfa reduttasi. Infine, le pillole contraccettive orali riducono la produzione di sebo. I contraccettivi orali sono indicati per le donne che hanno almeno 15 anni e hanno raggiunto il menarca. I pazienti devono avere un'acne infiammatoria di gravità almeno moderata, desiderare la contraccezione e pianificare di assumere la pillola anticoncezionale per almeno sei mesi.Le controindicazioni alle pillole contraccettive orali includono età superiore ai 35 anni, gravidanza in corso, storia di cancro al seno, fumo eccessivo, storia di ipercoagulabilità (trombosi venosa profonda o embolia polmonare) e una storia di emicrania con AURA. Lo spironolattone è uno steroide sintetico e un antagonista dell'aldosterone. È in concorrenza con l'aldosterone per il legame con il recettore degli androgeni nella pelle. In genere viene dosato tra 50 e 200 mg al giorno, di solito in dosi frazionate. L'efficacia si osserva dopo circa tre mesi. Gli effetti collaterali dello spironolattone comprendono tensione mammaria dose-dipendente e irregolarità mestruali, iperkaliemia (che non è stata trovata significativa), vertigini e un effetto diuretico. È etichettato come categoria di gravidanza C o D a seconda della fonte e il farmaco riporta un'avvertenza nera in quanto era associato allo sviluppo di tumori degli organi solidi nei topi se usato a dosi molto elevate.Una recente pubblicazione su JAMA Dermatology ha rilevato che solo 13 anomalie del potassio sono state riscontrate in 1.800 test di laboratorio su pazienti che assumevano spironolattone, che si sono risolte con un nuovo testo.2 Gli autori hanno concluso che l'incidenza dell'iperkaliemia nei giovani, le donne sane sono equivalenti alla popolazione generale e non è necessario un monitoraggio regolare del potassio. Nonostante i risultati pubblicati, molti opinion leader chiave sono stanchi di smettere di controllare i test di laboratorio nei pazienti che assumono spironolattone. Gli studi sulla popolazione non tengono conto delle anomalie nella pratica clinica, quindi è necessario utilizzare il miglior giudizio clinico nel trattare ogni singolo paziente. IsotretinoinL'isotretinoina è l'unico farmaco disponibile per l'acne che affronta tutti i principali fattori patogeni che causano l'acne. È indicato per pazienti con acne nodulare grave o per pazienti con acne moderata che sono stati resistenti alle terapie tradizionali. Infine, l'isotretinoina può essere presa in considerazione in pazienti con cicatrici fisiche acneiche o stress psicosociale. L'isotretinoina è un farmaco lipofilo e deve essere assunta con un pasto ricco di grassi e ipercalorico. In assenza di cibo, meno della metà della concentrazione del farmaco viene assorbita sistemicamente. Ciò significa che la dose efficace per un paziente può essere molto diversa dalla dose effettivamente prescritta. Diversi studi hanno valutato il legame tra malattie infiammatorie intestinali e uso di isotretinoina. Alcuni studi hanno rilevato un'associazione tra il farmaco e lo sviluppo della colite ulcerosa, ma non del morbo di Crohn. Lo studio più ampio fino ad oggi, uno studio nazionale francese del 2014, ha valutato 7.600 casi di pazienti con malattia infiammatoria intestinale e 30.000 controlli abbinati. I ricercatori hanno concluso che l'esposizione all'isotretinoina non era associata alla colite ulcerosa. Inoltre, l'esposizione era associata a una riduzione del rischio di sviluppare la malattia di Crohn.3 Un editoriale che accompagnava il nuovo studio affermava che «fornisce la migliore evidenza fino ad oggi che non esiste alcuna associazione causale» .4 Tradizionalmente, gli esami del sangue vengono effettuati una volta al mese in tutti i pazienti trattati con isotretinoina per tutta la durata della terapia. Tuttavia, una meta-analisi pubblicata su JAMA Dermatology ha valutato se ciò fosse necessario. Gli autori hanno concluso che se non ci sono anomalie dopo due mesi di trattamento con isotretinoina, potrebbero non essere necessari test mensili.5 Come nel caso del monitoraggio di laboratorio nel trattamento di pazienti con spironolattone, i dermatologi dovrebbero usare il loro miglior giudizio clinico nel trattamento dei singoli pazienti. La task force sulle linee guida dell'AAD raccomanda il monitoraggio di routine del test di funzionalità epatica, del colesterolo sierico e dei trigliceridi. L'esame di laboratorio deve essere prescritto al basale e nuovamente «fino a quando non viene stabilita la risposta al trattamento» .1 Non è raccomandato un esame emocromocitometrico completo di routine. Attualmente disponiamo di un ampio kit di terapie orali per il trattamento dei nostri pazienti affetti da acne. Questi farmaci comprendono antibiotici, terapie ormonali e isotretinoina. Tutte e tre le classi di farmaci sono efficaci, ma possono comportare rischi personalizzati e devono essere attentamente selezionate e monitorate. Nel bilanciare sicurezza ed efficacia, questi farmaci possono aiutare a fornire ai nostri pazienti risultati terapeutici eccellenti. Il dott. Joshua Zeichner è il direttore della ricerca cosmetica e clinica in dermatologia presso Mt. Sinai Hospital e professore assistente presso il dipartimento di dermatologia del Mt Sinai Medical Center di Manhattan.1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser, BL, et al. Linee guida di cura per la gestione dell'acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 maggio; 74 (5): 945-73.2. Plovanich M, et al. Scarsa utilità del monitoraggio del potassio tra le giovani donne sane che assumono spironolattone per l'acne. JAMA Dermatol. 2015; 151 (9): 941-944.3. Racine A, Cuerg A, Bijon A, et al. Isotretinoina e rischio di malattie infiammatorie intestinali: uno studio nazionale francese. Am J Gastroenterol. 2014 aprile; 109 (4): 563-9.4. Tenner S. Isotretinoina e malattie infiammatorie intestinali: uso improprio della scienza da parte dell'avvocato del processo e delle avvertenze della FDA. Am J Gastroenterol. 2014 aprile; 109 (4): 570-1,5. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, et al. Monitoraggio di laboratorio durante la terapia con isotretinoina per l'acne: una revisione sistematica e una meta-analisi. JAMA Dermatol. 2016 gennaio; 152 (1): 35-44.