Actualización sobre la terapia sistémica para el acné

Desde Dermatología PrácticaA principios de 2016, la Academia Americana de Dermatología publicó directrices actualizadas1 para la atención de pacientes con acné vulgar. Miembros del grupo de trabajo revisaron la literatura actualmente disponible sobre medicamentos para el acné y evaluaron la confiabilidad de los datos para proporcionar pautas sobre mejores prácticas para el tratamiento de pacientes con acné. El siguiente artículo ayudará a resumir las pautas sobre el uso de medicamentos sistémicos incluyendo antibióticos, terapias hormonales e isotretinoina.Antibióticos oralesLos antibióticos orales están indicados para pacientes con acné con enfermedad moderada a grave y acné inflamatorio que han demostrado resistencia a las terapias tópicas. Además, los antibióticos orales pueden ser considerados en pacientes que tienen grandes áreas superficiales de piel involucradas.Se cree que los antibióticos tratan el acné a través de sus propiedades antimicrobianas, es decir, la reducción de los niveles de la bacteria P. acnes en el folículo sebáceo. Algunos antibióticos también tienen propiedades antiinflamatorias inherentes. Las tetraciclinas, por ejemplo, reducen la quimiotaxis de las células inflamatorias, disminuyen la actividad de las metaloproteinasas de matriz y reducen las lipasa producidas por P acnes.Al seleccionar un antibiótico para tratar el acné, los fármacos lipofílicos son mejores ya que penetran en el ambiente lleno de lípidos del folículo sebáceo, que es donde se produce la patología en el acné. Los antibióticos apropiados incluyen tetraciclinas como doxiciclina y minociclina, macrólidos como eritromicina, azitromicina, clindamicina, y finalmente trimetoprim. Los antibióticos de tetraciclina deben considerarse de primera línea para todos los pacientes. Las contraindicaciones incluyen alergias conocidas, niños menores de ocho años y embarazo. Hay datos limitados sobre el uso de antibióticos de clase no tetraciclina para el acné y estos deben prescribirse cuando no se pueden usar tetraciclinas. La resistencia a los antibióticos es un fenómeno global. Si bien los dermatólogos representan el uno por ciento de los proveedores de atención médica en los Estados Unidos, recetamos aproximadamente el cinco por ciento de todos los antibióticos. De hecho, el 54 por ciento de todas las recetas escritas para el acné por dermatólogos son antibióticos tópicos u orales. Tanto el uso correcto como incorrecto de antibióticos promueve la resistencia bacteriana, y la resistencia va en aumento. La mejor práctica para prescribir antibióticos para el acné es limitar el uso de antibióticos orales al menor período de tiempo posible y evaluar a los pacientes después de tres a cuatro meses. Los antibióticos orales deben combinarse con peróxido de benzoilo tópico o un retinoide tópico cuando se inicia la terapia. Por último, los antibióticos orales no deben usarse como monoterapia, y no deben usarse como tratamiento de tipo mantenimiento.Terapias hormonales Las terapias hormonales predominantes para tratar el acné en Estados Unidos incluyen píldoras anticonceptivas orales y espironolactona. Se debe considerar la terapia hormonal en pacientes con hiperandrogenemia, acné de inicio tardío o persistente hasta la edad adulta, acné en el tercio inferior de la cara y cuello, y pacientes con antecedentes de una llamarada perimenstrual. La terapia hormonal también se puede usar cuando los pacientes son resistentes a terapias convencionales previas o como alternativa a la isotretinoina.Las píldoras anticonceptivas orales combinadas que contienen estrógeno se recomiendan para mujeres con acné inflamatorio. Trabajan de varias maneras. Primero, aumentan la globulina de unión a hormonas sexuales y disminuyen los niveles de testosterona libre. También disminuyen la conversión de testosterona a su forma más activa, la dihidrotestosterona, al disminuir la actividad de la enzima 5 alfa reductasa. Por último, las píldoras anticonceptivas orales disminuyen la producción de sebo.Los anticonceptivos orales están indicados para mujeres que tienen al menos 15 años de edad y han alcanzado la menarquia. Los pacientes deben tener acné inflamatorio de al menos gravedad moderada, desear anticoncepción y planear tomar la píldora anticonceptiva durante al menos seis meses.Las contraindicaciones para las píldoras anticonceptivas orales incluyen edad mayor de 35 años, embarazo actual, antecedentes de cáncer de mama, tabaquismo intenso, antecedentes de hipercoagulabilidad (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), y antecedentes de migraña con aura.La espironolactona es un esteroide sintético y antagonista de la aldosterona. Compite con aldosterona por la unión en el receptor de andrógenos en la piel. Por lo general, se dosifica entre 50 y 200 mg por día, generalmente en dosis divididas. La eficacia se observa después de aproximadamente tres meses. Los efectos secundarios de la espironolactona incluyen sensibilidad mamaria dependiente de la dosis e irregularidades menstruales, hiperpotasemia (que no se ha encontrado que sea significativa), mareo y un efecto diurético. Está etiquetado como embarazo categoría C o D dependiendo de la fuente, y el medicamento lleva una caja negra de advertencia ya que se asoció con el desarrollo de tumores de órganos sólidos en ratones cuando se usó en dosis muy altas.Una publicación reciente en JAMA Dermatology encontró que solo se encontraron 13 anomalías de potasio en 1,800 pruebas de laboratorio de pacientes que tomaban espironolactona las cuales se resolvieron al volver a testear.2 Los autores concluyeron que la incidencia de hiperpotasemia en jóvenes, sanos, las mujeres es equivalente a la población general y no es necesario el monitoreo regular del potasio. A pesar de los hallazgos publicados, muchos líderes de opinión clave están cansados de dejar de verificar las pruebas de laboratorio en pacientes que toman espironolactona. Los estudios basados en la población no tienen en cuenta los valores atípicos en la práctica clínica, por lo que debe usar su mejor juicio clínico al tratar a cada paciente individual.La isotretinoinisotretinoína es el único medicamento disponible para el acné que aborda todos los principales factores patógenos que causan el acné. Está indicado para pacientes con acné severo, nodular, o en pacientes con acné moderado que han sido resistentes a las terapias tradicionales. Por último, la isotretinoína puede ser considerada en pacientes con cicatrices físicas productoras de acné o estrés psicosocial.La isotretinoína es un fármaco lipofílico y debe tomarse con una comida alta en grasas y alta en calorías. En ausencia de alimentos, menos de la mitad de la concentración del fármaco se absorbe sistémicamente. Esto significa que la dosis efectiva para un paciente puede ser muy diferente de la dosis prescrita real. Diversos estudios han evaluado el vínculo entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el uso de isotretinoína. Algunos estudios han señalado una asociación entre el fármaco y el desarrollo de colitis ulcerosa, pero no la enfermedad de Crohn. El estudio más grande hasta la fecha, un estudio nacional francés de 2014, evaluó 7,600 casos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y 30,000 controles emparejados. Los investigadores concluyeron que la exposición a isotretinoína no se asoció con colitis ulcerosa. Además, la exposición se asoció con una disminución del riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn.3 Un editorial que acompañó al nuevo estudio afirmó que “proporciona la mejor evidencia hasta la fecha de que no existe una asociación causal” .4Tradicionalmente, los análisis de sangre se realizan una vez al mes en todos los pacientes que reciben isotretinoína durante la duración de la terapia. No obstante, un metaanálisis publicado en JAMA Dermatology evaluó si esto era necesario. Los autores concluyeron que si no hay anormalidades después de dos meses de isotretinoína, las pruebas mensuales pueden no ser necesarias.5 Como en el caso del monitoreo de laboratorio al tratar a pacientes con espironolactona, los dermatólogos deben usar su mejor juicio clínico en el tratamiento de pacientes individuales. El grupo de trabajo de directrices de la AAD recomienda el monitoreo rutinario de la prueba de función hepática, colesterol sérico y triglicéridos. La prueba de laboratorio debe pedirse al inicio y nuevamente “hasta que se establezca la respuesta al tratamiento” .1 No se recomienda realizar pruebas de hemograma completo de rutina. Actualmente contamos con un gran kit de herramientas de terapias orales para tratar a nuestros pacientes con acné. Estos medicamentos incluyen antibióticos, terapias hormonales e isotretinoína. Las tres clases de medicamentos son eficaces, pero pueden conllevar riesgos individualizados y deben ser cuidadosamente seleccionados y monitoreados. Al equilibrar la seguridad y la eficacia, estos medicamentos pueden ayudar a proporcionar a nuestros pacientes excelentes resultados terapéuticos. El Dr. Joshua Zeichner es el Director de Investigación Cosmética y Clínica en Dermatología en Mt. Hospital Sinai y un Profesor Asistente en el Departamento de Dermatología del Centro Médico Mt Sinai en Manhattan.1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser, BL y col. Pautas de atención para el manejo del acné vulgar. J Am Acad Dermatol.2016mayo; 74 (5) :945-73.2. Plovanich M y col. Baja utilidad del monitoreo de potasio entre mujeres jóvenes sanas que toman espironolactona para el acné. JAMA Dermatol. 2015; 151 (9) :941-944.3. Racine A, Curig A, Bijon A, y col. Isotretinoína y riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal: un estudio nacional francés. Am J Gastroenterol. 2014 Abr; 109 (4) :563-9.4. Tenner S. Isotretinoína y enfermedad inflamatoria intestinal: abogado litigante mal uso de la ciencia y advertencias de la FDA. Am J Gastroenterol. 2014 Abr; 109 (4) :570-1.5. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J y col. Monitoreo de laboratorio durante la terapia con isotretinoína para el acné: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA Dermatol. 2016 Ene; 152 (1) :35-44.