Update zur systemischen Therapie bei Akne

Von Praktische DermatologieAnfang 2016 veröffentlichte die American Academy of Dermatology aktualisierte Leitlinien1 für die Behandlung von Patienten mit Akne vulgaris. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe überprüften die derzeit verfügbare Literatur zu Aknemedikamenten und bewerteten die Zuverlässigkeit der Daten, um Leitlinien für bewährte Verfahren für die Behandlung von Aknepatienten bereitzustellen. Der folgende Artikel soll dazu beitragen, die Leitlinien für die Anwendung systemischer Medikamente wie Antibiotika, Hormontherapien und Isotretinoin zusammenzufassen. Orale AntibiotikaOrale Antibiotika sind für Aknepatienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung und entzündlicher Akne angezeigt, die eine Resistenz gegen topische Therapien nachgewiesen haben. Darüber hinaus können orale Antibiotika bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen große Hautoberflächen betroffen sind. Es wird angenommen, dass Antibiotika Akne aufgrund ihrer antimikrobiellen Eigenschaften behandeln, d. h. sie reduzieren den Gehalt an P. acnes-Bakterien im Talgfollikel. Einige Antibiotika besitzen auch inhärente entzündungshemmende Eigenschaften. Tetracycline reduzieren beispielsweise die Chemotaxis entzündlicher Zellen, verringern die Aktivität der Matrixmetalloproteinasen und reduzieren die von P-Akne produzierten Lipasen. Bei der Auswahl eines Antibiotikums zur Behandlung von Akne sind lipophile Medikamente am besten geeignet, da sie in die lipidgefüllte Umgebung des Talgfollikels eindringen, wo die Pathologie bei Akne auftritt. Zu den geeigneten Antibiotika gehören Tetracycline wie Doxycyclin und Minocyclin, Makrolide wie Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin und schließlich Trimethoprim. Tetracyclin-Antibiotika sollten bei allen Patienten als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden. Zu den Gegenanzeigen gehören bekannte Allergien, Kinder unter acht Jahren und Schwangerschaft. Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Antibiotika gegen Akne vor, die nicht zur Tetracyclin-Klasse gehören. Diese sollten verschrieben werden, wenn Tetracycline nicht angewendet werden können. Antibiotikaresistenzen sind ein globales Phänomen. Dermatologen machen zwar ein Prozent der Gesundheitsdienstleister in den Vereinigten Staaten aus, aber wir verschreiben ungefähr fünf Prozent aller Antibiotika. Tatsächlich handelt es sich bei 54 Prozent aller von Dermatologen gegen Akne ausgestellten Rezepte um topische oder orale Antibiotika. Sowohl die korrekte als auch die falsche Anwendung von Antibiotika fördern die Bakterienresistenz, und die Resistenz nimmt zu. Die beste Methode zur Verschreibung von Antibiotika gegen Akne besteht darin, die Einnahme oraler Antibiotika auf den kürzest möglichen Zeitraum zu beschränken und die Patienten nach drei bis vier Monaten zu untersuchen. Orale Antibiotika sollten zu Beginn der Therapie mit topischem Benzoylperoxid oder einem topischen Retinoid kombiniert werden. Schließlich sollten orale Antibiotika nicht als Monotherapie und nicht als Erhaltungstherapie eingesetzt werden. Hormontherapien Zu den in den Vereinigten Staaten vorherrschenden hormonellen Therapien zur Behandlung von Akne gehören orale Kontrazeptiva und Spironolacton. Eine Hormontherapie sollte bei Patienten mit Hyperandrogenämie, spät einsetzender oder bis ins Erwachsenenalter andauernder Akne, Akne im unteren Drittel von Gesicht und Hals sowie bei Patienten mit einem Perimenstrualschub in der Vorgeschichte in Betracht gezogen werden. Eine Hormontherapie kann auch angewendet werden, wenn Patienten gegen frühere konventionelle Therapien resistent sind, oder als Alternative zu Isotretinoin. Östrogenhaltige orale Kontrazeptiva werden für Frauen mit entzündlicher Akne empfohlen. Sie funktionieren auf verschiedene Weise. Erstens erhöhen sie das Sexualhormon-bindende Globulin und senken den freien Testosteronspiegel. Sie verringern auch die Umwandlung von Testosteron in seine aktivere Form, Dihydrotestosteron, indem sie die Aktivität des 5-Alpha-Reduktase-Enzyms verringern. Schließlich verringern orale Kontrazeptiva die Talgproduktion. Orale Kontrazeptiva sind für Frauen angezeigt, die mindestens 15 Jahre alt sind und die Menarche erreicht haben. Die Patienten sollten an entzündlicher Akne von mindestens mäßigem Schweregrad leiden, eine Empfängnisverhütung wünschen und planen, die Antibabypille mindestens sechs Monate lang einzunehmen. Zu den Kontraindikationen für orale Kontrazeptiva gehören das Alter über 35 Jahre, aktuelle Schwangerschaft, Brustkrebs in der Vorgeschichte, starkes Rauchen, Hyperkoagulabilität in der Vorgeschichte (tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie) und eine Migräne mit Aura. Spironolacton ist ein synthetisches Steroid und ein Aldosteronantagagagagonist onist. Es konkurriert mit Aldosteron um die Bindung an den Androgenrezeptor in der Haut. Es wird typischerweise zwischen 50 und 200 mg pro Tag dosiert, normalerweise in geteilten Dosen. Die Wirksamkeit wird nach etwa drei Monaten beobachtet. Zu den Nebenwirkungen von Spironolacton gehören dosisabhängige Brustempfindlichkeit und Menstruationsstörungen, Hyperkaliämie (die sich nicht als signifikant erwiesen hat), Benommenheit und eine harntreibende Wirkung. Es wird je nach Quelle als Schwangerschaftskategorie C oder D eingestuft, und das Medikament ist mit einer Blackbox-Warnung versehen, da es mit der Entwicklung von soliden Organtumoren bei Mäusen in Verbindung gebracht wurde, wenn es in sehr hohen Dosen angewendet wurde.Eine kürzlich in JAMA Dermatology veröffentlichte Veröffentlichung ergab, dass in 1.800 Labortests von Patienten, die Spironolacton einnahmen, nur 13 Kaliumanomalien festgestellt wurden, die bei erneuter Untersuchung abheilen.2 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Häufigkeit von Hyperkaliämie bei jungen, gesunden Frauen entspricht dem Wert der Allgemeinbevölkerung und eine regelmäßige Überwachung des Kaliumspiegels ist nicht erforderlich. Trotz der veröffentlichten Ergebnisse sind viele wichtige Meinungsführer müde, die Überprüfung von Labortests bei Patienten, die Spironolacton einnehmen, einzustellen. Populationsstudien berücksichtigen keine Ausreißer in der klinischen Praxis, daher müssen Sie bei der Behandlung jedes einzelnen Patienten Ihr bestes klinisches Urteilsvermögen verwenden. IsotretinoinIsotretinoin ist das einzige verfügbare Aknemedikament, das alle wichtigen pathogenen Faktoren behandelt, die Akne verursachen. Es ist für Patienten mit schwerer, nodulärer Akne oder für Patienten mit mäßiger Akne, die gegen herkömmliche Therapien resistent waren, angezeigt. Schließlich kann Isotretinoin bei Patienten mit akneverursachender körperlicher Narbenbildung oder psychosozialem Stress in Betracht gezogen werden. Isotretinoin ist ein lipophiles Medikament und sollte zusammen mit einer fettreichen, kalorienreichen Mahlzeit eingenommen werden. In Abwesenheit von Nahrung wird weniger als die Hälfte der Konzentration des Arzneimittels systemisch resorbiert. Dies bedeutet, dass die effektive Dosis für einen Patienten stark von der tatsächlich verschriebenen Dosis abweichen kann. In mehreren Studien wurde der Zusammenhang zwischen entzündlichen Darmerkrankungen und der Anwendung von Isotretinoin untersucht. In einigen Studien wurde ein Zusammenhang zwischen dem Medikament und der Entwicklung von Colitis ulcerosa festgestellt, nicht jedoch von Morbus Crohn. In der bislang größten Studie — einer landesweiten französischen Studie aus dem Jahr 2014 — wurden 7.600 Fälle von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und 30.000 Kontrollpersonen untersucht. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Isotretinoin-Exposition nicht mit Colitis ulcerosa in Verbindung gebracht wurde. Darüber hinaus war die Exposition mit einem verringerten Risiko verbunden, an Morbus Crohn zu erkranken.3 In einem Leitartikel, der der neuen Studie beigefügt war, heißt es, dass die Studie „den bisher besten Beweis dafür liefert, dass kein kausaler Zusammenhang besteht“ .4 Traditionell werden bei allen Patienten, die Isotretinoin über die Dauer der Therapie erhielten, einmal monatlich Blutwerte entnommen. In einer in JAMA Dermatology veröffentlichten Metaanalyse wurde jedoch untersucht, ob dies erforderlich war. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass, wenn nach zweimonatiger Behandlung mit Isotretinoin keine Auffälligkeiten auftreten, keine monatlichen Tests erforderlich sind.5 Wie bei der Laborüberwachung bei der Behandlung von Patienten, die Spironolacton erhalten, sollten Dermatologen bei der Behandlung einzelner Patienten nach bestem klinischen Ermessen vorgehen. Die Arbeitsgruppe für die AAD-Leitlinien empfiehlt eine routinemäßige Überwachung der Leberfunktionstests, des Serumcholesterins und der Triglyzeride. Der Labortest sollte zu Studienbeginn und erneut angeordnet werden, „bis ein Ansprechen auf die Behandlung festgestellt wird“ .1 Eine routinemäßige vollständige Blutbilduntersuchung wird nicht empfohlen. Wir verfügen derzeit über ein umfangreiches Instrumentarium an oralen Therapien zur Behandlung unserer Aknepatienten. Zu diesen Medikamenten gehören Antibiotika, Hormontherapien und Isotretinoin. Alle drei Medikamentenklassen sind wirksam, können jedoch individuelle Risiken bergen und sollten sorgfältig ausgewählt und überwacht werden. Bei der Abwägung von Sicherheit und Wirksamkeit können diese Medikamente dazu beitragen, dass unsere Patienten hervorragende therapeutische Ergebnisse erzielen. Dr. Joshua Zeichner ist Direktor für kosmetische und klinische Forschung in der Dermatologie am Mt. Sinai Hospital und Assistenzprofessor in der Abteilung für Dermatologie des Mt Sinai Medical Center in Manhattan.1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser, BL, et al. Behandlungsrichtlinien für die Behandlung von Akne vulgaris. J Am Acad Dermatol. Mai 2016; 74 (5): 945-73.2. Plovanich M, et al. Geringer Nutzen der Kaliumüberwachung bei gesunden jungen Frauen, die Spironolacton gegen Akne einnehmen. JAMA Dermatol. 2015; 151 (9) :941-944,3. Racine A, Cuerg A, Bijon A, et al. Isotretinoin und das Risiko einer entzündlichen Darmerkrankung: eine landesweite französische Studie. Am J Gastroenterol. April 2014; 109 (4) :563-9.4. Tenner S. Isotretinoin und entzündliche Darmerkrankungen: Missbrauch wissenschaftlicher Erkenntnisse durch den Prozessanwalt und Warnungen der FDA. Am J Gastroenterol. April 2014; 109 (4) :570-1,5. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J, u.a. Laborüberwachung während der Isotretinoin-Therapie bei Akne: Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. JAMA Dermatol. Januar 2016; 152 (1): 35-44.