Mise à jour sur le traitement systémique de l'acné

À partir de Dermatologie pratiqueDébut 2016, l'Académie américaine de dermatologie a publié des lignes directrices actualisées1 pour la prise en charge des patients atteints d'acné vulgaire. Les membres du groupe de travail ont examiné la littérature actuellement disponible sur les médicaments contre l'acné et ont évalué la fiabilité des données afin de fournir des lignes directrices sur les meilleures pratiques pour le traitement des patients acnéiques. L'article suivant aidera à résumer les recommandations sur l'utilisation de médicaments systémiques, notamment les antibiotiques, les hormonothérapies et l'isotrétinoïne. Antibiotiques oraux Les antibiotiques oraux sont indiqués pour les patients acnéiques présentant une maladie modérée à sévère et une acné inflammatoire qui ont démontré une résistance aux traitements topiques. De plus, des antibiotiques oraux peuvent être envisagés chez les patients dont la peau est atteinte sur de grandes surfaces. On pense que les antibiotiques traitent l'acné grâce à leurs propriétés antimicrobiennes, notamment en réduisant les taux de bactéries P. acnes dans le follicule sébacé. Certains antibiotiques ont également des propriétés anti-inflammatoires inhérentes. Les tétracyclines, par exemple, réduisent la chimiotaxie des cellules inflammatoires, diminuent l'activité des métalloprotéinases matricielles et réduisent les lipases produites par l'acné P. Lors de la sélection d'un antibiotique pour traiter l'acné, les médicaments lipophiles sont les meilleurs car ils pénètrent dans l'environnement lipidique du follicule sébacé, où se produit la pathologie de l'acné. Les antibiotiques appropriés comprennent les tétracyclines telles que la doxycycline et la minocycline, les macrolides tels que l'érythromycine, l'azithromycine, la clindamycine et enfin le triméthoprime. Les antibiotiques à base de tétracycline doivent être considérés comme des antibiotiques de première intention pour tous les patients. Les contre-indications comprennent les allergies connues, les enfants de moins de huit ans et la grossesse. Les données concernant l'utilisation d'antibiotiques autres que ceux de la classe des tétracyclines pour traiter l'acné sont limitées et ceux-ci doivent être prescrits lorsque les tétracyclines ne peuvent pas être utilisées. La résistance aux antibiotiques est un phénomène mondial. Alors que les dermatologues représentent 1 % des professionnels de santé aux États-Unis, nous prescrivons environ 5 % de tous les antibiotiques. En fait, 54 % de toutes les ordonnances rédigées pour l'acné par les dermatologues sont des antibiotiques topiques ou oraux. L'utilisation correcte et incorrecte des antibiotiques favorise la résistance bactérienne, qui est en hausse. La meilleure pratique pour prescrire des antibiotiques contre l'acné est de limiter l'utilisation d'antibiotiques oraux à la période la plus courte possible et d'évaluer les patients au bout de trois à quatre mois. Les antibiotiques oraux doivent être associés à du peroxyde de benzoyle topique ou à un rétinoïde topique au début du traitement. Enfin, les antibiotiques oraux ne doivent pas être utilisés en monothérapie et ne doivent pas être utilisés comme traitement d'entretien. Hormonothérapies Les principales hormonothérapies pour traiter l'acné aux États-Unis comprennent les pilules contraceptives orales et la spironolactone. Un traitement hormonal doit être envisagé chez les patients présentant une hyperandrogénémie, une acné tardive ou persistante à l'âge adulte, de l'acné sur le tiers inférieur du visage et du cou et les patients ayant des antécédents de poussée périmenstruelle. L'hormonothérapie peut également être utilisée lorsque les patients sont résistants aux traitements conventionnels antérieurs ou comme alternative à l'isotrétinoïne. Les pilules contraceptives orales combinées contenant des œstrogènes sont recommandées pour les femmes souffrant d'acné inflammatoire. Ils fonctionnent de plusieurs manières. Premièrement, ils augmentent la globuline liant les hormones sexuelles et diminuent les taux de testostérone libre. Ils diminuent également la conversion de la testostérone en sa forme la plus active, la dihydrotestostérone, en diminuant l'activité de l'enzyme 5 alpha réductase. Enfin, les pilules contraceptives orales diminuent la production de sébum. Les contraceptifs oraux sont indiqués pour les femmes âgées d'au moins 15 ans et ayant atteint leurs premières règles. Les patientes doivent avoir une acné inflammatoire d'au moins modérée, désirer une contraception et prévoir de prendre la pilule contraceptive pendant au moins six mois. Les contre-indications à la pilule contraceptive orale incluent l'âge de plus de 35 ans, une grossesse en cours, des antécédents de cancer du sein, un tabagisme excessif, des antécédents d'hypercoagulabilité (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire) et des antécédents de migraine avec aura. La spironolactone est un stéroïde synthétique et un antagoniste de l'aldostérone. Elle entre en compétition avec l'aldostérone pour se lier au récepteur des androgènes de la peau. Il est généralement dosé entre 50 et 200 mg par jour, généralement en doses fractionnées. L'efficacité est constatée au bout de trois mois environ. Les effets secondaires de la spironolactone incluent une sensibilité des seins et des irrégularités menstruelles liées à la dose, une hyperkaliémie (qui n'a pas été jugée significative), des étourdissements et un effet diurétique. Il est classé dans la catégorie de grossesse C ou D selon la source, et le médicament comporte une boîte noire car il était associé au développement de tumeurs des organes solides chez la souris lorsqu'il était utilisé à de très fortes doses. Une publication récente dans JAMA Dermatology a révélé que seules 13 anomalies potassiques avaient été détectées lors de 1 800 tests de laboratoire sur des patients prenant de la spironolactone, qui ont disparu lors de nouveaux tests.2 Les auteurs ont conclu que l'incidence de l'hyperkaliémie chez les femmes jeunes et en bonne santé était équivalente. à la population générale et une surveillance régulière du potassium n'est pas nécessaire. Malgré les résultats publiés, de nombreux leaders d'opinion clés hésitent à arrêter de vérifier les tests de laboratoire effectués chez les patients prenant de la spironolactone. Les études basées sur la population ne tiennent pas compte des valeurs aberrantes dans la pratique clinique, vous devez donc faire preuve de votre meilleur jugement clinique lorsque vous traitez chaque patient. L'isotrétinoïne est le seul médicament contre l'acné disponible qui traite tous les principaux facteurs pathogènes responsables de l'acné. Il est indiqué chez les patients présentant une acné nodulaire sévère ou chez les patients présentant une acné modérée qui ont résisté aux traitements traditionnels. Enfin, l'isotrétinoïne peut être envisagée chez les patients présentant des cicatrices physiques provoquant de l'acné ou un stress psychosocial. L'isotrétinoïne est un médicament lipophile qui doit être pris avec un repas riche en graisses et en calories. En l'absence de nourriture, moins de la moitié de la concentration du médicament est absorbée par voie systémique. Cela signifie que la dose efficace pour un patient peut être très différente de la dose réellement prescrite. Plusieurs études ont évalué le lien entre les maladies inflammatoires de l'intestin et l'utilisation de l'isotrétinoïne. Certaines études ont noté une association entre le médicament et le développement de la colite ulcéreuse, mais pas la maladie de Crohn. La plus grande étude réalisée à ce jour, une étude nationale française de 2014, a évalué 7 600 cas de patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin et 30 000 témoins appariés. Les chercheurs ont conclu que l'exposition à l'isotrétinoïne n'était pas associée à la colite ulcéreuse. De plus, l'exposition était associée à une diminution du risque de développer la maladie de Crohn.3 Un éditorial accompagnant la nouvelle étude indiquait qu'elle « fournit les meilleures preuves à ce jour qu'il n'existe aucun lien de causalité » .4Traditionnellement, des analyses sanguines sont effectuées une fois par mois chez tous les patients traités par isotrétinoïne pendant la durée du traitement. Cependant, une méta-analyse publiée dans JAMA Dermatology a évalué si cela était nécessaire. Les auteurs ont conclu que s'il n'y avait aucune anomalie après deux mois d'isotrétinoïne, des tests mensuels pourraient ne pas être nécessaires.5 Comme dans le cas de la surveillance en laboratoire lors du traitement de patients sous spironolactone, les dermatologues devraient faire preuve de leur meilleur jugement clinique pour traiter chaque patient. Le groupe de travail sur les directives de l'AAD recommande une surveillance systématique des tests de la fonction hépatique, du cholestérol sérique et des triglycérides. Le test de laboratoire doit être prescrit au départ, puis de nouveau « jusqu'à ce que la réponse au traitement soit établie ». 1 Une numération globulaire complète de routine n'est pas recommandée. Nous disposons actuellement d'une importante trousse de traitements oraux pour traiter nos patients souffrant d'acné. Ces médicaments comprennent des antibiotiques, des hormonothérapies et de l'isotrétinoïne. Les trois classes de médicaments sont efficaces, mais elles peuvent comporter des risques individualisés et doivent être soigneusement sélectionnées et surveillées. En équilibrant sécurité et efficacité, ces médicaments peuvent contribuer à fournir à nos patients d'excellents résultats thérapeutiques. Le Dr Joshua Zeichner est directeur de la recherche cosmétique et clinique en dermatologie au Mt. Hôpital du Sinaï et professeur adjoint au département de dermatologie du centre médical du mont Sinaï à Manhattan.1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser, BL et coll. Directives de soins pour la prise en charge de l'acné vulgaire. Je suis Acad Dermatol. Mai 2016 ; 74 (5) : 945-73,2. Plovanich M et coll. Faible utilité de la surveillance du potassium chez les jeunes femmes en bonne santé prenant de la spironolactone pour l'acné. JAMA Dermatol. 2015 ; 151 (9) : 941-944,3. Racine A, Cuerg A, Bijon A et coll. Isotrétinoïne et risque de maladie inflammatoire de l'intestin : une étude nationale française. Am J Gastroenterol. avril 2014 ; 109 (4) : 563-9,4. Tenner S. Isotrétinoïne et maladies inflammatoires de l'intestin : utilisation abusive de la science par un avocat de première instance et avertissements de la FDA. Am J Gastroenterol. avril 2014 ; 109 (4) : 570-1,5. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J et coll. Surveillance en laboratoire pendant le traitement à l'isotrétinoïne pour l'acné : revue systématique et méta-analyse. JAMA Dermatol. janvier 2016 ; 152 (1) : 35-44.