تحديث عن العلاج الجهازي لحب الشباب

من طب الأمراض الجلدية العملي

في أوائل عام 2016، نشرت الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية المبادئ التوجيهية المحدثة 1 لرعاية المرضى الذين يعانون من حب الشباب الشائع. قام أعضاء مجموعة العمل بمراجعة الأدبيات المتوفرة حاليًا حول أدوية حب الشباب وتقييم موثوقية البيانات لتقديم إرشادات حول أفضل الممارسات لعلاج مرضى حب الشباب. ستساعد المقالة التالية في تلخيص الإرشادات الخاصة باستخدام الأدوية الجهازية بما في ذلك المضادات الحيوية والعلاجات الهرمونية والإيزوتريتينوين.

المضادات الحيوية الفموية

يُنصح باستخدام المضادات الحيوية الفموية لمرضى حب الشباب الذين يعانون من أمراض متوسطة إلى شديدة وحب الشباب الالتهابي الذين أظهروا مقاومة للعلاجات الموضعية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أخذ المضادات الحيوية الفموية في الاعتبار في المرضى الذين يعانون من مناطق سطحية كبيرة من الجلد. يُعتقد أن المضادات الحيوية تعالج حب الشباب من خلال خصائصها المضادة للميكروبات، أي تقليل مستويات بكتيريا P. acnes في الجريب الدهني. تحتوي بعض المضادات الحيوية أيضًا على خصائص متأصلة مضادة للالتهابات. التتراسيكلين، على سبيل المثال، يقلل من الانجذاب الكيميائي للخلايا الالتهابية، ويقلل من نشاط البروتينات المعدنية المصفوفة، ويقلل من الليباز الناتج عن حب الشباب. عند اختيار مضاد حيوي لعلاج حب الشباب، تكون الأدوية المحبة للدهون هي الأفضل لأنها تخترق البيئة المليئة بالدهون في الجريب الدهني، وهو المكان الذي تحدث فيه أمراض حب الشباب. تشمل المضادات الحيوية المناسبة التتراسيكلين مثل الدوكسيسيكلين والمينوسكلين، والماكروليدات مثل الإريثروميسين، والأزيثروميسين، والكليندامايسين، وأخيراً تريميثوبريم. يجب اعتبار المضادات الحيوية من التتراسيكلين الخط الأول لجميع المرضى.

تشمل موانع الاستعمال الحساسية المعروفة والأطفال الذين تقل أعمارهم عن ثماني سنوات والحمل. هناك بيانات محدودة حول استخدام المضادات الحيوية من فئة غير التتراسيكلين لعلاج حب الشباب ويجب وصفها عندما لا يمكن استخدام التتراسيكلين. مقاومة المضادات الحيوية هي ظاهرة عالمية. بينما يمثل أطباء الأمراض الجلدية واحدًا بالمائة من مقدمي الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، فإننا نصف ما يقرب من خمسة بالمائة من جميع المضادات الحيوية. في الواقع، 54 في المئة من جميع الوصفات الطبية التي كتبها أطباء الأمراض الجلدية لعلاج حب الشباب هي مضادات حيوية موضعية أو فموية. إن الاستخدام الصحيح وغير الصحيح للمضادات الحيوية يعزز مقاومة البكتيريا، والمقاومة آخذة في الارتفاع. أفضل ممارسة لوصف المضادات الحيوية لعلاج حب الشباب هي الحد من استخدام المضادات الحيوية الفموية لأقصر فترة زمنية ممكنة وتقييم المرضى بعد ثلاثة إلى أربعة أشهر. يجب الجمع بين المضادات الحيوية الفموية مع البنزويل بيروكسايد الموضعي أو ريتينويد موضعي عند بدء العلاج. أخيرًا، لا ينبغي استخدام المضادات الحيوية الفموية كعلاج وحيد، ويجب عدم استخدامها كعلاج من نوع الصيانة.

معالج هرموني

تشمل العلاجات الهرمونية السائدة لعلاج حب الشباب في الولايات المتحدة حبوب منع الحمل الفموية والسبيرونولاكتون. يجب النظر في العلاج الهرموني للمرضى الذين يعانون من فرط الأندروجين في الدم، وحب الشباب المتأخر أو المستمر حتى مرحلة البلوغ، وحب الشباب في الثلث السفلي من الوجه والرقبة، والمرضى الذين لديهم تاريخ من نوبة ما قبل الحيض. يمكن أيضًا استخدام العلاج الهرموني عندما يقاوم المرضى العلاجات التقليدية السابقة أو كبديل للإيزوتريتينوين. يوصى باستخدام حبوب منع الحمل الفموية المركبة المحتوية على هرمون الاستروجين للنساء المصابات بحب الشباب الالتهابي. إنهم يعملون بعدة طرق. أولاً، تزيد من الجلوبيولين المرتبط بالهرمونات الجنسية وتقلل مستويات هرمون التستوستيرون الحر. كما أنها تقلل من تحويل هرمون التستوستيرون إلى شكله الأكثر نشاطًا، وهو ديهدروتستوستيرون، عن طريق تقليل نشاط إنزيم اختزال ألفا 5. أخيرًا، تقلل حبوب منع الحمل الفموية من إنتاج الزهم. يُنصح باستخدام موانع الحمل الفموية للنساء اللائي يبلغن من العمر 15 عامًا على الأقل ووصلن إلى مرحلة الحيض. يجب أن يعاني المرضى من حب الشباب الالتهابي بدرجة معتدلة على الأقل، ويرغبون في منع الحمل، ويخططون لتناول حبوب منع الحمل لمدة ستة أشهر على الأقل. تشمل موانع استخدام حبوب منع الحمل الفموية العمر فوق 35 عامًا، والحمل الحالي، وتاريخ الإصابة بسرطان الثدي، والتدخين المفرط، وتاريخ فرط التخثر (تجلط وريدي عميق أو انسداد رئوي)، وتاريخ الصداع النصفي المصحوب بالأورة.

سبيرونولاكتون هو الستيرويد الاصطناعي ومضاد الألدوستيرون. إنه يتنافس مع الألدوستيرون في الارتباط بمستقبلات الأندروجين في الجلد. عادة ما يتم تناوله بين 50 و 200 ملغ يوميًا، وعادة ما يتم تقسيمها على جرعات. تظهر الفعالية بعد حوالي ثلاثة أشهر. تشمل الآثار الجانبية للسبيرونولاكتون ألم الثدي المرتبط بالجرعة وعدم انتظام الدورة الشهرية، وفرط بوتاسيوم الدم (الذي لم يتبين أنه مهم)، والدوار، والتأثير المدر للبول. تم تصنيفها على أنها فئة الحمل C أو D اعتمادًا على المصدر، ويحمل الدواء تحذيرًا في الصندوق الأسود لأنه مرتبط بتطور أورام الأعضاء الصلبة في الفئران عند استخدامه بجرعات عالية جدًا.

وجد منشور حديث في JAMA Dermatology أنه تم العثور على 13 شذوذًا فقط في البوتاسيوم في 1800 اختبار معملي للمرضى الذين يتناولون سبيرونولاكتون والتي تم حلها عند إعادة الاختبار.2 وخلص المؤلفون إلى أن حدوث فرط بوتاسيوم الدم لدى النساء الشابات الأصحاء يعادل عامة السكان وأن المراقبة المنتظمة للبوتاسيوم ليست ضرورية. على الرغم من النتائج المنشورة، يشعر العديد من قادة الرأي الرئيسيين بالضجر من التوقف عن فحص الاختبارات المعملية للمرضى الذين يتناولون سبيرونولاكتون. لا تأخذ الدراسات السكانية في الحسبان القيم المتطرفة في الممارسة السريرية، لذلك يجب عليك استخدام أفضل تقدير سريري عند علاج كل مريض على حدة.

إيزوتريتينوين

الإيزوتريتينوين هو دواء حب الشباب الوحيد المتاح الذي يعالج جميع العوامل المسببة للأمراض الرئيسية التي تسبب حب الشباب. يُنصح به للمرضى الذين يعانون من حب الشباب العقدي الشديد أو المرضى الذين يعانون من حب الشباب المعتدل الذين يقاومون العلاجات التقليدية. أخيرًا، يمكن النظر في استخدام الإيزوتريتينوين في المرضى الذين يعانون من ندبات جسدية مسببة لحب الشباب أو الإجهاد النفسي الاجتماعي. الإيزوتريتينوين هو دواء محب للدهون ويجب تناوله مع وجبة غنية بالدهون وعالية السعرات الحرارية. في حالة عدم وجود طعام، يتم امتصاص أقل من نصف تركيز الدواء بشكل منهجي. هذا يعني أن الجرعة الفعالة للمريض قد تكون مختلفة تمامًا عن الجرعة الفعلية الموصوفة. قامت العديد من الدراسات بتقييم العلاقة بين مرض التهاب الأمعاء واستخدام الإيزوتريتينوين. لاحظت بعض الدراسات وجود ارتباط بين الدواء وتطور التهاب القولون التقرحي، ولكن ليس مرض كرون. قامت أكبر دراسة حتى الآن - وهي دراسة وطنية فرنسية عام 2014 - بتقييم 7600 حالة من المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء و 30.000 من عناصر التحكم المتطابقة. وخلص الباحثون إلى أن التعرض للإيزوتريتينوين لم يكن مرتبطًا بالتهاب القولون التقرحي. علاوة على ذلك، ارتبط التعرض بانخفاض خطر الإصابة بمرض كرون.3 ذكرت افتتاحية رافقت الدراسة الجديدة أنها «تقدم أفضل دليل حتى الآن على عدم وجود علاقة سببية» .4 تقليديًا، يتم إجراء فحص الدم مرة واحدة شهريًا في جميع المرضى الذين يتناولون الإيزوتريتينوين طوال فترة العلاج. ومع ذلك، قام التحليل التلوي المنشور في JAMA Dermatology بتقييم ما إذا كان ذلك ضروريًا.

استنتج المؤلفون أنه في حالة عدم وجود تشوهات بعد شهرين من تناول الإيزوتريتينوين، فقد لا يكون الاختبار الشهري ضروريًا.5 كما هو الحال في المراقبة المختبرية عند علاج المرضى الذين يتناولون سبيرونولاكتون، يجب على أطباء الأمراض الجلدية استخدام أفضل حكم سريري في علاج المرضى الفرديين. توصي فرقة عمل إرشادات AAD بالمراقبة الروتينية لاختبار وظائف الكبد والكوليسترول في الدم والدهون الثلاثية. يجب طلب الاختبار المعملي في الأساس ومرة أخرى «حتى يتم تحديد الاستجابة للعلاج». 1 لا يوصى بإجراء اختبار روتيني كامل لتعداد الدم.

لدينا حاليًا مجموعة أدوات كبيرة من العلاجات الفموية لعلاج مرضانا الذين يعانون من حب الشباب. تشمل هذه الأدوية المضادات الحيوية والعلاجات الهرمونية والإيزوتريتينوين. جميع فئات الأدوية الثلاث فعالة، ولكنها قد تنطوي على مخاطر فردية ويجب اختيارها ومراقبتها بعناية. عند تحقيق التوازن بين السلامة والفعالية، يمكن أن تساعد هذه الأدوية في تزويد مرضانا بنتائج علاجية ممتازة. الدكتور جوشوا زيشنر هو مدير البحوث التجميلية والسريرية في الأمراض الجلدية في Mt. مستشفى سيناء وأستاذ مساعد في قسم الأمراض الجلدية في مركز ماونت سيناي الطبي في مانهاتن.

1. زينجلين آل، باثي آل، شلوسر، بل، وآخرون. إرشادات الرعاية لإدارة حب الشباب الشائع. أنا أكاد ديرماتول. 2016 مايو؛ 74 (5): 945-73.

2. بلوفانيتش م، وآخرون. انخفاض فائدة مراقبة البوتاسيوم بين الشابات الأصحاء اللائي يتناولن سبيرونولاكتون لعلاج حب الشباب. جاما ديرماتول. 2015؛ 151 (9): 941-944.

3. راسين أ، كويرج أ، بيجون أ، وآخرون. الإيزوتريتينوين وخطر الإصابة بمرض التهاب الأمعاء: دراسة فرنسية على الصعيد الوطني. أنا جي أمراض الجهاز الهضمي. 2014 أبريل؛ 109 (4): 563-9.

4. تينر إس إيزوتريتينوين ومرض التهاب الأمعاء: إساءة استخدام محامي المحاكمة للعلم وتحذيرات إدارة الغذاء والدواء. أنا جي أمراض الجهاز الهضمي. 2014 أبريل؛ 109 (4): 570-1.

5. لي إتش، شارنيتز تي بي، مسقط جيه، وآخرون. المراقبة المخبرية أثناء علاج الإيزوتريتينوين لحب الشباب: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. جاما ديرماتول. 2016 يناير؛ 152 (1): 35-44.