Actualización sobre la terapia sistémica para el acné

Desde Dermatología prácticaA principios de 2016, la Academia Estadounidense de Dermatología publicó directrices actualizadas1 para el cuidado de los pacientes con acné vulgar. Los miembros del grupo de trabajo revisaron la bibliografía disponible actualmente sobre los medicamentos para el acné y evaluaron la fiabilidad de los datos para proporcionar directrices sobre las mejores prácticas para el tratamiento de los pacientes con acné. El siguiente artículo ayudará a resumir las directrices sobre el uso de medicamentos sistémicos, incluidos los antibióticos, las terapias hormonales y la isotretinoína. Antibióticos orales Los antibióticos orales están indicados para los pacientes con acné con una enfermedad de moderada a grave y acné inflamatorio que hayan demostrado resistencia a los tratamientos tópicos. Además, se puede considerar la administración de antibióticos orales en pacientes con grandes áreas superficiales de la piel afectadas. Se cree que los antibióticos tratan el acné gracias a sus propiedades antimicrobianas, es decir, reducen los niveles de la bacteria P. acnes en el folículo sebáceo. Algunos antibióticos también tienen propiedades antiinflamatorias inherentes. Las tetraciclinas, por ejemplo, reducen la quimiotaxis de las células inflamatorias, disminuyen la actividad de las metaloproteinasas de la matriz y reducen las lipasas producidas por el acné. Al seleccionar un antibiótico para tratar el acné, los fármacos lipófilos son los mejores, ya que penetran en el entorno lleno de lípidos del folículo sebáceo, que es donde se produce la patología del acné. Los antibióticos apropiados incluyen tetraciclinas como la doxiciclina y la minociclina, macrólidos como la eritromicina, la azitromicina, la clindamicina y, finalmente, el trimetoprim. Los antibióticos de tetraciclina deben considerarse de primera línea para todos los pacientes. Las contraindicaciones incluyen las alergias conocidas, los niños menores de ocho años y el embarazo. Hay datos limitados sobre el uso de antibióticos distintos del grupo de las tetraciclinas para el acné y deben recetarse cuando no puedan usarse las tetraciclinas. La resistencia a los antibióticos es un fenómeno mundial. Si bien los dermatólogos representan el uno por ciento de los proveedores de atención médica en los Estados Unidos, recetamos aproximadamente el cinco por ciento de todos los antibióticos. De hecho, el 54 por ciento de todas las recetas recetadas por dermatólogos para el acné son antibióticos tópicos u orales. Tanto el uso correcto como el incorrecto de los antibióticos promueven la resistencia bacteriana, y la resistencia va en aumento. La mejor práctica para recetar antibióticos para el acné es limitar el uso de antibióticos orales al menor tiempo posible y evaluar a los pacientes después de tres o cuatro meses. Los antibióticos orales deben combinarse con peróxido de benzoilo tópico o con un retinoide tópico al iniciar el tratamiento. Por último, los antibióticos orales no deben usarse como monoterapia ni como tratamiento de mantenimiento. Terapias hormonales Las terapias hormonales que predominan para tratar el acné en los Estados Unidos incluyen las píldoras anticonceptivas orales y la espironolactona. Se debe considerar la terapia hormonal en pacientes con hiperandrogenemia, acné de aparición tardía o persistente en la edad adulta, acné en el tercio inferior de la cara y el cuello y pacientes con antecedentes de un brote perimenstrual. La hormonoterapia también se puede utilizar cuando los pacientes presentan resistencia a los tratamientos convencionales anteriores o como alternativa a la isotretinoína. Se recomiendan las píldoras anticonceptivas orales combinadas que contienen estrógenos para las mujeres con acné inflamatorio. Funcionan de varias maneras. En primer lugar, aumentan la globulina fijadora de hormonas sexuales y disminuyen los niveles de testosterona libre. También disminuyen la conversión de la testosterona a su forma más activa, la dihidrotestosterona, al disminuir la actividad de la enzima 5 alfa reductasa. Por último, las píldoras anticonceptivas orales disminuyen la producción de sebo. Los anticonceptivos orales están indicados para mujeres que tienen al menos 15 años y han alcanzado la menarquia. Los pacientes deben tener un acné inflamatorio de una gravedad al menos moderada, desear un método anticonceptivo y planear tomar la píldora anticonceptiva durante al menos seis meses. Las contraindicaciones de las píldoras anticonceptivas orales incluyen tener más de 35 años, un embarazo actual, antecedentes de cáncer de mama, tabaquismo excesivo, antecedentes de hipercoagulabilidad (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) y antecedentes de migraña con aura. La espironolactona es un esteroide sintético y un antagonista de la aldosterona. Compite con la aldosterona por unirse al receptor de andrógenos de la piel. Por lo general, se dosifica entre 50 y 200 mg por día, generalmente en dosis divididas. La eficacia se observa después de aproximadamente tres meses. Los efectos secundarios de la espironolactona incluyen sensibilidad mamaria e irregularidades menstruales dependientes de la dosis, hipercalemia (que no se ha demostrado que sea significativa), aturdimiento y un efecto diurético. Está etiquetado como categoría C o D del embarazo según la fuente, y el medicamento lleva una advertencia de recuadro negro, ya que se asoció con el desarrollo de tumores de órganos sólidos en ratones cuando se usó en dosis muy altas. Una publicación reciente en JAMA Dermatology descubrió que solo se encontraron 13 anomalías en el potasio en 1800 pruebas de laboratorio de pacientes que tomaban espironolactona, que se resolvieron al volver a analizarse.2 Los autores concluyeron que la incidencia de hipercalemia en mujeres jóvenes y sanas equivale a la población general y no es necesaria una monitorización regular del potasio. A pesar de los hallazgos publicados, muchos líderes de opinión clave están cansados de dejar de revisar las pruebas de laboratorio en pacientes que toman espironolactona. Los estudios poblacionales no tienen en cuenta los valores atípicos en la práctica clínica, por lo que debes usar tu mejor criterio clínico al tratar a cada paciente en particular. La isotretinoinisotretinoína es el único medicamento disponible para tratar todos los principales factores patógenos que causan el acné. Está indicado para pacientes con acné nodular grave o para pacientes con acné moderado que se han mostrado resistentes a los tratamientos tradicionales. Por último, se puede considerar la isotretinoína en pacientes con cicatrices físicas que produzcan acné o estrés psicosocial. La isotretinoína es un fármaco lipófilo y debe tomarse con una comida rica en grasas y calorías. En ausencia de alimentos, menos de la mitad de la concentración del fármaco se absorbe sistémicamente. Esto significa que la dosis efectiva para un paciente puede ser muy diferente de la dosis real prescrita. Varios estudios han evaluado la relación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y el uso de isotretinoína. Algunos estudios han observado una asociación entre el fármaco y el desarrollo de la colitis ulcerosa, pero no la enfermedad de Crohn. El estudio más grande realizado hasta la fecha (un estudio realizado en 2014 en Francia) evaluó 7 600 casos de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y 30 000 controles equiparados. Los investigadores concluyeron que la exposición a la isotretinoína no estaba asociada con la colitis ulcerosa. Además, la exposición se asoció con una disminución del riesgo de desarrollar la enfermedad de Crohn.3 En un editorial publicado junto con el nuevo estudio, se afirmaba que este «proporciona las mejores pruebas hasta la fecha de que no existe una asociación causal» .4 Tradicionalmente, a todos los pacientes que reciben isotretinoína se les hace un análisis de sangre una vez al mes mientras dura el tratamiento. Sin embargo, en un metanálisis publicado en JAMA Dermatology se evaluó si esto era necesario. Los autores concluyeron que, si después de dos meses de tratamiento con isotretinoína no se observaban anomalías, tal vez no fuera necesario realizar pruebas mensuales.5 Al igual que en el caso de la monitorización de laboratorio cuando se trata a pacientes con espironolactona, los dermatólogos deben utilizar su mejor criterio clínico al tratar a cada paciente. El grupo de trabajo sobre directrices de la AAD recomienda la monitorización rutinaria de las pruebas de función hepática, del colesterol sérico y de los triglicéridos. La prueba de laboratorio debe ordenarse al inicio del estudio y nuevamente «hasta que se determine la respuesta al tratamiento» .1 No se recomienda realizar un hemograma completo de rutina. Actualmente contamos con un amplio conjunto de herramientas de terapias orales para tratar a nuestros pacientes con acné. Estos medicamentos incluyen antibióticos, terapias hormonales e isotretinoína. Las tres clases de medicamentos son eficaces, pero pueden conllevar riesgos individualizados y deben seleccionarse y controlarse cuidadosamente. Al equilibrar la seguridad y la eficacia, estos medicamentos pueden ayudar a proporcionar a nuestros pacientes excelentes resultados terapéuticos. El Dr. Joshua Zeichner es el director de investigación cosmética y clínica en dermatología de Mt. Sinai Hospital y profesor adjunto en el Departamento de Dermatología del Centro Médico Mt Sinai en Manhattan.1. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser, BL y col. Pautas de cuidado para el tratamiento del acné vulgar. Soy Acad Dermatol. Mayo de 2016; 74 (5): 945-73.2. Plovanich M y col. Escasa utilidad del control del potasio en mujeres jóvenes sanas que toman espironolactona para el acné. JAMA Dermatol. 2015; 151 (9): 941-944.3. Racine A, Cuerg A, Bijon A y col. La isotretinoína y el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal: un estudio nacional francés. Am J Gastroenterol. Abril de 2014; 109 (4): 563-9.4. Tenner S. La isotretinoína y la enfermedad inflamatoria intestinal: uso indebido de la ciencia por parte del abogado litigante y advertencias de la FDA. Am J Gastroenterol. Abril de 2014; 109 (4): 570-1,5. Lee YH, Scharnitz TP, Muscat J y col. Monitorización de laboratorio durante el tratamiento con isotretinoína para el acné: una revisión sistemática y un metanálisis. JAMA Dermatol. Enero de 2016; 152 (1): 35-44.