Terapia laser delle cicatrici da riduzione mammaria: studio sui risultati riportati dai pazienti

Kelsey Lipman, Halley Darrach, Peter Deptula, Dung Nguyen*

Divisione di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Stanford University, Palo Alto, CA

*Autore corrispondente
Dung Nguyen MD, PharmD, 770 Welch Road, Suite 400 Palo Alto, California 94304
Inviato: 18 settembre 2022; Actepato: 22 settembre 2022; Pubblicato: 02 novembre 2022

Citazione: Kelsey Lipman, Halley Darrach, Peter Deptula, Dung Nguyen. (2022). Trattamento laser delle cicatrici da riduzione mammaria: studio sui risultati riportati da un paziente. Terapia laser cosmetica Derma J, 1 (1), 12-16.

Astratto

Sfondo: Le cicatrici dopo la mammaplastica riduttiva sono una delle principali cause di insoddisfazione del paziente dopo l'intervento. È stato segnalato che la terapia laser tratta le cicatrici ipertrofiche e cheloidi con benefici in termini di riduzione del dolore, del prurito e miglioramento dell'aspetto. Tuttavia, la letteratura che riporta il suo utilizzo nella popolazione con riduzione del seno rimane scarsa.

Metodi: I pazienti di età superiore ai 18 anni interessati al trattamento delle cicatrici dopo la riduzione del seno sono state identificate in un unico istituto. I criteri di esclusione includevano ferite aperte e pazienti con un periodo post-operatorio inferiore a 1 mese. I partecipanti allo studio sono stati trattati con il laser Nd:YAG Aerolase Neo Elite 1064 nm (Aerolase Corp., Tarrytown, NY) per tre trattamenti distanziati di quattro settimane l'uno dall'altro con tre passaggi per sessione di trattamento. Per valutare gli esiti riportati dai pazienti, il modulo Breast-Q Reduction è stato somministrato prima e alla conclusione del trattamento. La valutazione clinica delle cicatrici è stata eseguita in ogni momento da un chirurgo plastico. Il test T e l'analisi di regressione multivariata sono stati eseguiti quando appropriato e un p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati: Sono stati inclusi sedici pazienti con un'età media di 49,3 anni e un indice di massa corporea di 28,5 kg/m2. I pazienti variavano da Fitzpatrick di tipo II a V. Dopo il completamento delle sedute di trattamento laser, i punteggi medi di Breast-Q sono migliorati complessivamente (139,3±15,0 rispetto a 144,9±11,9, p<0,001) e individualmente all'interno di ciascuna sottosezione. I pazienti hanno notato un miglioramento della visibilità delle cicatrici (3,2 ± 0,7 rispetto a 3,9 ± 0,7, p < 0,001). Questo miglioramento soggettivo è stato supportato dal miglioramento della valutazione complessiva della cicatrice da parte del chirurgo plastico dopo il trattamento (p<0,001). In particolare, il numero di giorni dall'intervento, l'età e il BMI non erano fattori predittivi indipendenti dei punteggi Breast-Q post-trattamento nell'analisi di regressione multivariata.

Conclusioni: L'uso del laser Nd:YAG a 1064 nm è sicuro ed efficace per il trattamento delle cicatrici dopo la riduzione del seno. L'utilizzo di questa tecnica laser dopo l'intervento comporta una maggiore soddisfazione del paziente e un miglioramento dell'aspetto della cicatrice.

Parole chiave: Riduzione mammaria, laser, gestione delle cicatrici

Introduzione

La mammaplastica riduttiva è una delle procedure di chirurgia plastica più comuni eseguite ogni anno, con circa 97.320 casi eseguiti negli Stati Uniti solo nel 2020 [1]. Oltre a cercare sollievo da sintomi come eruzioni cutanee nella piega inframammaria o dolore al collo/schiena, i pazienti spesso desiderano anche un migliore aspetto estetico del seno [2]. Uno dei principali fattori che contribuiscono alla soddisfazione post-operatoria per quanto riguarda l'aspetto del seno è legato alla visibilità delle cicatrici [3]. Di conseguenza, la riduzione al minimo delle cicatrici postoperatorie per i pazienti sottoposti a mammaplastica riduttiva ha ricevuto una crescente attenzione.

Nessuna tecnica di riduzione del seno è adatta a tutti i pazienti e sono state proposte varie combinazioni di modelli di cicatrici e design del peduncolo. I modelli di cicatrici usati frequentemente includono il modello Wise (T invertita), il modello cicatriziale verticale e la tecnica «nessuna cicatrice verticale» (orizzontale) [2, 4]. In uno studio di Sprole et al. che ha esaminato 121 pazienti sottoposti a riduzione mammaria with pattern Wise, l'86% delle pazienti era molto soddisfatta dell'intervento, ma il 65% ha notato una persistente insoddisfazione per le proprie cicatrici [5]. Di conseguenza, la riduzione della visibilità della cicatrice rimane di grande importanza per migliorare la soddisfazione del paziente dopo l'intervento.

Lo standard di cura for il trattamento post-chirurgico delle cicatrici nella fase di maturazione della guarigione delle ferite ha incluso l'uso di prodotti a base di silicone, massaggio meccanico, protezione solare e compressione [6]. Tuttavia, recenti evidenze in letteratura supportano un intervento procedurale precoce sulle cicatrici chirurgiche, ad esempio con laser o microneedling, per migliorare l'aspetto delle cicatrici a lungo termine [7, 8]. La terapia laser applicata alla riduzione delle cicatrici è stata ampiamente esaminata nella letteratura dermatologica, in particolare per quanto riguarda la riduzione delle cicatrici dovute all'acne, ma le applicazioni tra la popolazione operante nella chirurgia mammaria rimangono scarse [8-11]. Questo studio rappresenta il primo esame dell'efficacia e della sicurezza del laser a granato di ferro e alluminio (Nd:YAG) da 1064 nm drogato al neodimio (Nd:YAG) utilizzato (Aerolase Neo Elite, Aerolase Cor., Tarrytown, NY) per il trattamento delle cicatrici da riduzione del seno.

Metodi

È stata ottenuta l'approvazione dell'Institutional Review Board (Protocollo #53311) per uno studio prospettico progettato per valutare l'impatto del laser Nd:YAG 650 us 1064 nm sulle cicatrici post-chirurgiche dopo la riduzione del seno. In un unico istituto, da febbraio 2020 a settembre 2021 sono state identificate pazienti di sesso femminile interessate al trattamento delle cicatrici dopo una riduzione del seno dopo oltre un mese dall'intervento. I criteri di esclusione includevano ferite aperte e pazienti a meno di un mese dall'intervento. Sulla base di questi criteri, nello studio sono stati arruolati sedici pazienti in totale.

Per ogni sessione di trattamento, le impostazioni di Aerolase Neo Elite erano le seguenti: lente da 5 mm, larghezza d'impulso di 650 us, modalità energetica 6 (fluenza di 31 J/cm2), a una frequenza di 1,5 Hz. Ad ogni sessione sono stati eseguiti tre passaggi che coprono completamente la cicatrice e la pelle circostante. I pazienti sono stati sottoposti a tre sedute totali distanziate di quattro settimane l'una dall'altra. Le cicatrici chirurgiche sono state valutate prima e dopo il completamento della serie di trattamenti laser dal paziente e da un chirurgo plastico.

Il Breast-Q Reduction Module è stato utilizzato per la valutazione delle misure di esito indicate dai pazienti prima e dopo il completamento del periodo di trattamento [12]. La valutazione clinica formale delle cicatrici utilizzando una scala a 3 punti (-1 (peggiore), 0 (nessun cambiamento), 1 (migliore)) è stata eseguita in ogni momento da un chirurgo plastico. Il test T e le analisi di regressione multivariata sono state eseguite quando appropriato, p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

I dati demografici dei pazienti sono riassunti in Tabella 1. Sono stati inclusi sedici pazienti con un'età media di 49,3 anni e un indice di massa corporea di 28,5 kg/m2. I pazienti variavano da Fitzpatrick di tipo II a V, con 13 pazienti caucasici, due pazienti afroamericani e un paziente ispanico. Sei pazienti avevano una storia di precedenti cicatrici cheloidali. Il numero medio di giorni dall'intervento al primo trattamento laser è di 93,9 giorni con una deviazione standard di 107,2 giorni.

Dopo il completamento di tre sedute di trattamento laser, c'è stato un miglioramento statisticamente significativo nei punteggi totali di Breast-Q e in ciascuna sottocategoria. La valutazione totale degli esiti riferiti dai pazienti, basata sul punteggio complessivo di Breast-Q, è migliorata da 139,3±15,0 a 144,9±11,9 dopo il trattamento (p<0,001). Il miglioramento del benessere psicosociale, della soddisfazione per il seno, della soddisfazione per i capezzoli e la soddisfazione generale per i risultati sono stati tutti migliorati con p < 0,05. In particolare, la soddisfazione complessiva per le cicatrici è migliorata da 3,2 ± 0,7 a 3,9 ± 0,7 (p <0,001) dopo il trattamento. Il numero di giorni dall'intervento, l'età e l'IMC non erano fattori predittivi indipendenti dei punteggi Breast-Q post-trattamento nell'analisi di regressione multivariata. In accordo con la soddisfazione del paziente, anche la valutazione dei chirurghi plastici sulla comparsa delle cicatrici è risultata significativamente migliorata dopo il completamento di tre sedute (p<0,001). I risultati sono riassunti in Tabella 2.

Il miglioramento clinico dell'aspetto della cicatrice è evidenziato in Figura 1 e Figura 2. Nella Figura 1A, la cicatrizzazione al basale prima del trattamento dimostra una notevole iperpigmentazione degli arti peri-areolari e verticali con una riduzione del pattern Wise. 1B evidenzia il miglioramento della consistenza e dello scolorimento della cicatrice dopo il completamento di tre sedute di laser Nd:YAG Aerolase Neo Elite. La foto dopo il trattamento mostra un significativo miglioramento delle cicatrici, in particolare nella regione periareolare. Figura 2 mostra foto pre e post trattamento di un altro paziente con notevole miglioramento della cicatrizzazione dell'arto verticale.

Discussione

Nonostante un'attenta tecnica chirurgica, la formazione postoperatoria di un certo grado di cicatrizzazione è un fenomeno inevitabile. Idealmente, col tempo le cicatrici diventano meno eritematose, sempre più piatte e più flessibili. Questi cambiamenti clinici sono correlati alla progressione attraverso diverse fasi istologiche tra cui infiammazione, proliferazione e rimodellamento [13]. Poiché questo processo di guarigione delle ferite e rimodellamento della cicatrice continua diversi mesi o anni dopo l'intervento, molti pazienti desiderano un intervento precoce per accelerare il processo di guarigione e ridurre la visibilità della cicatrice [8, 14]. Questo studio sostiene l'uso della terapia laser, in particolare del laser Nd:YAG, per la riduzione della visibilità delle cicatrici nella popolazione sottoposta a mammaplastica riduttiva, una delle più grandi popolazioni di chirurgia plastica ogni anno.

In passato sono state introdotte diverse modalità di trattamento per la gestione delle cicatrici, tra cui dermoabrasione, iniezione di steroidi, crioterapia e radiazioni con gradi di successo variabili in letteratura [13, 15, 16]. Più recentemente, laser come il laser CO2, il laser Nd:YAG e il laser a colorante pulsato (PDL) sono stati sperimentati per la riduzione delle cicatrici [15-17]. Tuttavia, la modalità e la tempistica esatta dell'intervento laser non sono state chiaramente chiarite. In uno studio di Nouri et al., i pazienti con cicatrici chirurgiche lineari sono stati trattati con un laser PDL a 585 nm su metà della cicatrice a partire dal giorno della rimozione della sutura, con la metà della cicatrice non trattata che fungeva da controllo. Le metà trattate hanno dimostrato un miglioramento complessivo dei punteggi della Vancouver Scar Scale (VSS) per quanto riguarda pigmentazione, vascolarità, flessibilità e altezza [15, 16]. Tuttavia, questo studio ha incluso solo cicatrici del viso, del collo e degli arti superiori. Hee Lee et al. hanno studiato l'uso della terapia laser frazionata a CO2 sulle cicatrici chirurgiche a partire da tre settimane dopo l'intervento in uno studio sulla cicatrice divisa. Dopo il completamento di due sedute a intervalli di due settimane, è stata osservata una diminuzione del punteggio VSS nella metà delle cicatrici trattate, in particolare in termini di consistenza e spessore [8]. Ancora una volta, tuttavia, nessuno dei pazienti in questo studio presentava cicatrici sul seno.

L'applicazione del laser Nd:YAG è stata recentemente esaminata per la cicatrizzazione post-chirurgica sia in monoterapia che in terapia combinata. La lunghezza d'onda di 1064 nm del laser Nd:YAG deposita calore non selettivo nel derma che viene assorbito dalla melanina, dall'emoglobina e, in minor misura, dall'acqua [18]. Quando i laser generano calore, provocano l'infiammazione e di conseguenza aumentano la permeabilità vascolare, la produzione di metalloproteinasi della matrice e la decomposizione dei fascicoli delle fibre di collagene [19]. L'analisi istologica del tessuto laser Nd:YAG ha mostrato una penetrazione fino a 500-1000 um nel derma papillare e reticolare, il che aiuta a spiegare il suo successo nel trattamento delle cicatrici cheloidi e ipertrofiche [19]. Si ritiene che la penetrazione del laser Nd:YAG nei vasi più profondi del derma porti all'inibizione della neovascolarizzazione della cicatrice e induca l'ipossia che impedisce la deposizione anomala di collagene [18]. Tawfic et al. hanno eseguito uno studio clinico randomizzato per confrontare l'efficacia del laser a CO2 frazionato rispetto al laser Nd:YAG a impulsi lunghi per il trattamento di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. La vascolarità è stata migliorata maggiormente con il laser Nd:YAG, while la flessibilità è stata migliorata con il laser frazionario a CO2, sostenendo che i laser Nd:YAG possono essere più adatti per cicatrici eritematose «carnose» mentre i laser frazionati a CO2 possono essere più ottimali per cicatrici chiuse. La combinazione dei due laser non ha comportato vantaggi aggiuntivi significativi, ma ha comportato un profilo di effetti collaterali più elevato. In uno studio di Joo Lee et al., è stato valutato l'effetto della terapia laser CO2 frazionata e della terapia combinata con il laser CO2 convenzionale con il laser Nd:YAG per i curatori lineari sulla testa e sul collo. A differenza di Tawfic et al., la terapia combinata ha esercitato effetti antipigmentari più favorevoli rispetto alla sola monoterapia [20]. Poiché i dati a sostegno della sicurezza e dell'efficacia del laser Nd:YAG sono aumentati, questo studio ne estende l'uso alla popolazione operante nella chirurgia mammaria.

In questo studio, presentiamo l'applicazione di un laser Nd:YAG 650 us 1064 nm (Aerolase Neo Elite) specifico per la gestione delle cicatrici mammarie post-chirurgiche. Rispetto ai tipici laser Nd:YAG a 1064 nm che hanno una durata degli impulsi da 3 a 30 millisecondi, la durata dell'impulso di 650 us è inferiore al tempo di rilassamento termico del tessuto, dando così alla struttura interessata meno tempo per disperdere calore nella pelle circostante [9]. Con questa nuova tecnologia, l'aumento della temperatura del tessuto bersaglio porta a una maggiore efficacia. Questo laser è stato precedentemente applicato con successo alla popolazione di pazienti affetti da cicatrici da acne, ma questo studio rappresenta la sua prima applicazione per la chirurgia del seno [9, 21]. In particolare, le sedute di trattamento sono state ben tollerate da tutti i pazienti e non ci sono stati casi di profili di effetti collaterali avversi come l'ipopigmentazione. In ogni caso, inclusi i pazienti con anamnesi pregressa di cheloidi, si è registrato un miglioramento sia negli esiti riportati dai pazienti sia nella valutazione della cicatrice da parte del chirurgo.

Sono necessari studi futuri per determinare la tempistica ottimale di intervento del laser Nd:YAG dopo l'intervento, in particolare se il laser post-operatorio precoce porti a migliori risultati di visibilità a lungo termine. Da notare che questo studio non è stato condotto con una cicatrice divisa e non contiene un gruppo di controllo per il, entrambe le opzioni utili per indagini future. Un'ulteriore limitazione di questo studio è la mancanza di analisi istologiche eseguite, che potrebbero fornire una migliore comprensione dei cambiamenti istologici che contribuiscono a migliorare le cicatrici visibili con l'applicazione del laser Nd:YAG.

Conclusione

Il laser Nd:YAG da 650 μs 1064 nm è sicuro ed efficace per il trattamento delle cicatrici dopo la riduzione del seno. Nessun paziente ha avuto effetti collaterali avversi dovuti al trattamento laser e tutti i trattamenti laser sono stati tollerati in ufficio. L'utilizzo di questa tecnica laser dopo l'intervento comporta una maggiore soddisfazione del paziente e un miglioramento dell'aspetto della cicatrice. Sono necessari dati futuri per determinare il momento ottimale di inizio della terapia laser dopo l'intervento.

Tabella 1: Dati demografici dei pazienti

Dati demografici dei pazientiNumero totale di pazienti 16IMC medi kg/m228,5± 5,3 giorni dall'intervento al primo trattamento93,9 ± 107,2 Pazienti con cheloide6EtniaCaucasico 13 Ispanico 1 Afroamericano 2Riportata come media ± deviazione standard

Tabelle 2: Riepilogo della valutazione delle cicatrici

Punteggi di valutazione della cicatrizzarisultati riferiti dai pazienti pre-trattamentoPost-trattamentoVariazione del valore ScoreP Total Breast-Q Score139,3±15,0144,9±11,95,6±4,3p<0,001Benessere psicosociale35,8 ± 5,138,4 ± 3,92,7 ± 2,1 p < 0,001Soddisfazione per il seno49,0 ± 5,550,5 ± 4,51,4 ± 2,5 p = 0,03Soddisfazione per i capezzoli20,8±2,621,3 ± 2,40,56 ± 0,7 P = 0,002 Soddisfazione per il risultato33,8±4,534,7±3,80,93±1,2p=0,006Visibilità delle cicatrici3,2 ± 0,73,9 ± 0,70,8 ± 0,6 p < 0,001Risultati di chirurgo Punteggio de aspetto total-1±0,63±0,51,6±0,5p <0,001Riportata come media ± deviazione standard

Figura 1: Aspetto della cicatrice prima e dopo il trattamento laser — Paziente 1

Figura 1: 1A mostra la presenza di cicatrici al basale prima del trattamento. 1B mostra la comparsa di cicatrici dopo il completamento di tre sedute di laser Nd:YAG Aerolase Neo Elite, evidenziando un miglioramento dell'eritema e dell'aspetto generale.

Figura 2: Aspetto della cicatrice prima e dopo il trattamento laser — Paziente 2

Figura 2: 2A, C mostrano le foto pre-trattamento del seno destro e sinistro per il paziente 2, rispettivamente. 2B, D rappresentano le foto post-trattamento del seno destro e sinistro, rispettivamente.

Referenze

1. Società americana di chirurghi plastici. Statistiche procedurali ASPS National Clearinghouse of Plastic Surgery (2020). rapporto statistico sulla chirurgia plastica.
2. White, CP, Farhang Khoee, H., Kattan, AE, Farrokhyar, F. e Hynes, N.M. (2013). Cicatrici da riduzione del seno: un'indagine prospettica sulle preferenze del paziente. Giornale di chirurgia estetica, 33 (6), 817-821.
3. Hudson, D.A. (1998). Alcune riflessioni sulla scelta di una tecnica di riduzione del seno. Chirurgia plastica e ricostruttiva, 102 (2), 554-557.
4. Lalonde, D.H., Lalonde, J. e French, R. (2003). Riduzione mammaria senza cicatrice verticale: una piccola variazione che consente di rimuovere la porzione cicatriziale verticale della cicatrice T con andamento peduncolare inferiore. Chirurgia plastica estetica, 27 (5), 335-344.
5. Sprole, AM, Adepoju, I, Ascherman, J., Gayle, LB, Grant, RT e Talmor, M. (2007). Orizzontale o verticale? Una valutazione delle preferenze dei pazienti per la riduzione delle cicatrici da mammaplastica. Giornale di chirurgia estetica, 27 (3), 257-262.
6. Chen, MA e Davidson, TM (2005). Gestione delle cicatrici: strategie di prevenzione e trattamento. Opinione attuale in otorinolaringoiatria e chirurgia della testa e del collo, 13 (4), 242-247.
7. Claytor, RB, Sheck, CG e Chopra, V. (2022). Esiti del microneedling nelle prime cicatrici postchirurgiche. Chirurgia plastica e ricostruttiva, 150 (3), 557e-561e.
8. Lee, SH, Zheng, Z. e Roh, MR (2013). Trattamento postoperatorio precoce delle cicatrici chirurgiche mediante un laser frazionato ad anidride carbonica: uno studio in cieco con cicatrice divisa. Chirurgia dermatologica, 39 (8), 1190-1196.
9. Kesty, K. e Goldberg, D.J. (2020). 650 hanno usato il trattamento laser Nd: YAG a 1064 nm dell'acne: uno studio di controllo randomizzato in doppio cielo. Giornale di dermatologia cosmetica, 19 (9), 2295-2300.
10. Shakespeare, PG, Tiernan, E., Dewar, Emirati Arabi Uniti e Hambleton, J. (2000). Uso del laser a colorante pulsato per influenzare la formazione delle cicatrici dopo un intervento chirurgico di riduzione del seno: un rapporto preliminare. Annali di chirurgia plastica, 45 (4), 357-368.
11. Casanova, D., Alliez, A., Baptista C, Gonelli, D., Lemdjadi, Z. e Bohbot, S. (2017). Un follow-up di 1 anno delle cicatrici post-operatorie dopo l'uso di una tecnologia di guarigione della pelle assistita da laser (LASH) a 1210 nm: uno studio controllato randomizzato. Chirurgia plastica estetica, 41 (4), 938-948.
12. Pusic, AL, Klassen, AF, Scott, AM, Klok, JA, Cordeiro, PG e Cano, S.J. (2009). Sviluppo di una nuova misura degli esiti riferiti dal paziente per la chirurgia mammaria: il BREAST-Q. Chirurgia plastica e ricostruttiva, 124 (2), 345-353.
13. Commander, S.J., Chamata, E., Cox, J., Dickey, RM e Lee, EI (2016, agosto). Aggiornamento sulla gestione delle cicatrici post-chirurgiche. In Seminari di chirurgia plastica (Vol. 30, n. 03, pp. 122-128). Editori medici Thieme.
14. Atiyeh, B. e Ibrahim, A. (2020). Gestione non chirurgica delle cicatrici ipertrofiche: terapie basate sull'evidenza, pratiche standard e metodi emergenti: un aggiornamento. Chirurgia plastica estetica, 44 (4), 1345-1347.
15. Nouri, K., Rivas, M. P., Stevens, M., Ballard, CJ, Singer, L., Ma, F.,... ed Elgart, G.W. (2009). Confronto dell'efficacia del laser a colorante pulsato 585 nm rispetto a 595 nm nel trattamento di nuove cicatrici chirurgiche. Laser nella scienza medica, 24 (5), 801-810.
16. Nouri, K., Jimenez, G.P., Harrison-Balestra, C. ed Elgart, G.W. (2003). Laser a colorante pulsato da 585 nm nel trattamento delle cicatrici chirurgiche a partire dal giorno della rimozione della sutura. Chirurgia dermatologica, 29 (1), 65-73.
17. Jung, JY, Jeong, JJ, Roh, HJ, Cho, SH, Chung, KY, Lee, WJ,... e Lee, JH (2011). Trattamento postoperatorio precoce delle cicatrici da tiroidectomia mediante laser ad anidride carbonica frazionata. Chirurgia dermatologica, 37 (2), 217-223.
18. Tawfic, SO, El‐Tawdy, A., Shalaby, S., Foad, A., Shaker, O, Sayed, S. e Metwally, D. (2020). Valutazione della CO2 frazionata rispetto al laser Nd: YAG a impulsi lunghi nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche e dei cheloidi: uno studio clinico randomizzato. Laser in chirurgia e medicina, 52 (10), 959-965.
19. Akaishi, S., Koike, S., Dohi, T., Kobe, K., Hyakusoku, H. e Ogawa, R. (2012). Trattamento laser Nd: YAG di cheloidi e cicatrici ipertrofiche. Elastica, 12.
20. Lee, SJ, Lee, JW, Kim, SH, Suh, IS e Jeong, HS (2019). Confronto dell'effetto di prevenzione delle cicatrici tra un laser frazionale ad anidride carbonica e un laser ad anidride carbonica continua con un laser Nd: YAG a 595 nm. Chirurgia plastica estetica, 43 (1), 213-220.
21. Gold, M.H., Manturova, N.E., Kruglova, L.S. e Ikonnikova, E.V. (2020). Trattamento dell'acne e delle cicatrici da moderate a gravi con un laser da 650 microsecondi a 1064 nm e isotretinoina. Giornale dei farmaci in dermatologia: JDD, 19 (6), 646-651.