Protocollo di prevenzione e trattamento conservativo dell'edema persistente dopo rinoplastica

Z.A. Evsyukova 1, Candidato di Scienze Mediche A.V. Glushko2,3

¹Istituto di istruzione professionale superiore per il bilancio dello Stato federale Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca, Mosca
²Istituto di istruzione professionale superiore autonomo dello Stato federale I.M. Sechenov Prima università medica statale di Mosca (Università Sechenov), Mosca, Federazione Russa
³Istituto di chirurgia plastica e cosmetologia, Mosca

Astratto

Protocollo di prevenzione e trattamento conservativo dell'edema persistente dopo rinoplastica Z.A. Evsyukova1, A.V. Glushko2,3

1A.I. Università statale di medicina e odontoiatria Yevdokimov di Mosca, Mosca
2 A.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Mosca, Federazione Russa 3Istituto di Chirurgia Plastica e Cosmetologia, Mosca

A causa dell'elevata popolarità e della relativa disponibilità di metodi chirurgici per il miglioramento dell'aspetto, la rinoplastica occupa costantemente una posizione di primo piano tra tutti i tipi di chirurgia plastica, rimanendo difficile da usare sia in termini tecnici che di recupero. Comunemente, l'edema dopo una rinoplastica chiusa anche delicata con l'uso di moderni metodi chirurgici, incluso il piezotomo, persiste per non meno di un anno, provocando la formazione di tessuto fibroso, che induce il paziente e il chirurgo a decidere sulla necessità di un intervento ripetuto. Con l'aumento del numero di interventi ripetuti sui tessuti nasali, sorge la seguente domanda: come evitare alcune complicazioni e garantire un risultato prevedibile dell'intervento. Sulla base di 3 anni di esperienza di lavoro con tali pazienti, abbiamo sviluppato un protocollo per il trattamento dell'edema postoperatorio, che utilizziamo attivamente sia sui pazienti dopo la rinoplastica primaria che dopo ripetuti interventi chirurgici. Questo protocollo consente non solo di fermare l'edema ma anche di prevenire alterazioni fibrose. Aiuta a evitare interventi chirurgici ripetuti e ad aumentare la soddisfazione del paziente per il risultato dell'intervento.

Parole chiave: recupero dalla rinoplastica, rinoplastica, trattamento delle complicanze chirurgiche, edema postoperatorio, edema dei tessuti molli, laser al neodimio.

Per la citazione: Evsyukova Z.A., Glushko A.V. Protocollo di prevenzione e trattamento conservativo dell'edema persistente dopo rinoplastica. RMJ. 2021; 1 (*) :1—5.

Introduzione

La rinoplastica è uno dei tipi più diffusi di chirurgia plastica e allo stesso tempo è uno dei più difficili in termini di dettagli tecnici e di previsione del risultato a lungo termine. Da un lato, è dovuto alle peculiarità dell'anatomia del naso in quanto il chirurgo deve trattare tipi di tessuti completamente diversi (osso, cartilagine, mucosa, muscoli, tessuto adiposo sottocutaneo e il derma stesso) in termini di caratteristiche fisiologiche. D'altra parte, le difficoltà riguardano il lato tecnico dell'intervento (il metodo di esecuzione dell'intervento, le tecniche e gli strumenti utilizzati) [1]. Seguendo le tendenze odierne di eseguire interventi chirurgici sul naso, è meglio utilizzare tecniche e metodi conservativi scegliendo i livelli corretti di dissezione tissutale, l'aggressività minima per quanto riguarda la resezione delle formazioni anatomiche del naso e la massima conservazione delle strutture anatomiche naturali [2, 3]. Tuttavia, la risposta fisiologica del corpo al trauma sotto forma di gonfiore dei tessuti molli fa parte dell'effetto necessario, che, sfortunatamente, non può sempre essere previsto e che può anche influire in modo significativo sul risultato finale. Comprendere il processo di rigenerazione tissutale e come guarisce insieme alla ricerca della possibilità di influenzarlo con vari metodi neurochirurgici durante il periodo post-operatorio è estremamente importante e consente di raggiungere un risultato più soddisfacente.

In senso tradizionale, il periodo di recupero dopo la rinoplastica dura 1 anno. Si ritiene generalmente che durante questo periodo tutti i processi di rigenerazione e guarigione dei tessuti siano completati e che il naso assuma la sua forma definitiva. È proprio in questo periodo che il gonfiore dei tessuti molli scompare e il naso assume la sua forma strutturale ma, per alcuni pazienti, il gonfiore dei tessuti molli può persistere fino a diversi anni dopo l'intervento. A volte, in questi casi, i pazienti stanno valutando la possibilità di un intervento ripetuto per ottenere un risultato più elegante, ma bisogna anche tenere presente che le operazioni ripetute al naso sono tecnicamente più complesse, richiedono spesso l'uso di autotrapianti di cartilagine e, allo stesso tempo, tali interventi possono anche causare ancora più traumi a causa dell'abbondante quantità di tessuti molli alterati dalla cicatrice, motivo per cui un miglioramento del risultato in termini di il volume del naso non può essere garantito. La condizione post-chirurgica più comune che ostacola il normale recupero è il forte gonfiore sulla punta del naso. Il gonfiore può durare fino a 1,5 anni e in alcuni casi (pelle flaccida e spessa) anche più a lungo. E anche se questa situazione non preoccupa il cliente, è comunque preoccupante per il chirurgo che ha eseguito la rinoplastica, perché la prolungata congestione di liquidi nei tessuti molli del naso porta a fibrosi e alterazioni produttive irreversibili, che spesso indicano la necessità di eseguire una rinoplastica secondaria ad accesso aperto.

Tenendo conto di quanto sopra, stiamo studiando attivamente il problema della riduzione e dell'alleviamento del gonfiore post-operatorio dei tessuti molli del naso con varie tecniche hardware per migliorare il risultato finale. Questo articolo presenta esempi clinici di edema post-operatorio che sono stati trattati con successo con l'aiuto di protocolli sviluppati da noi.

Protocollo per il trattamento dell'edema post-operatorio dei tessuti molli del naso

Per il recupero dei pazienti suscettibili all'edema, è stato sviluppato un protocollo di trattamento che incorpora i seguenti metodi utilizzati durante il periodo post-operatorio:

1. Riscaldamento profondo mediante un laser al neodimio a impulsi brevi (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm), il cui mezzo attivo è un granato di alluminio-ittrio drogato con neodimio, con una lunghezza d'onda di 1064 nm, una frequenza di impulso di 650 microsecondi diretta sullo strato esterno e, in caso di congestione nasale, sulla mucosa nasale. Lo scopo di questo effetto è il drenaggio dei vasi profondi del derma e dell'ipoderma, della mucosa del setto e della cavità nasale, la compattazione della mucosa dovuta all'azione di induzione del collagene di un laser al neodimio durante il riscaldamento dei tessuti. Allo stesso tempo, una breve durata dell'impulso (650 microsecondi) è sicura dal punto di vista della coagulazione vascolare, poiché è inferiore al tempo di rilassamento termico dei vasi del letto microcircolatorio del naso, che impedisce il surriscaldamento delle pareti dei vasi e le ustioni. I parametri utilizzati in questo protocollo sono: durata dell'impulso - 650 microsecondi, frequenza - 1,5 Hz, lunghezza d'onda - 1064 nm, densità di energia - 15-20 J/ cm2, diametro del punto laser - 5 mm. La presenza di una mucosa nasale abbondantemente vascolarizzata con capillari sanguinanti periodicamente è un'indicazione per l'uso aggiuntivo di energia ad alta densità (160-170 J/cm2) con un diametro del punto laser di 2 mm per coagulare i vasi sanguigni e ridurre il volume della mucosa.
2. Infiltrazione della cavità gonfia situata tra le cartilagini laterali e/o del setto e la mucosa nasale con una soluzione contenente glucocorticosteroide (betametasone dipropionato), il farmaco bovgialuronidasi azoximero e una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in un rapporto di 1:1:1. L'uso di questa soluzione consente all'edema di scomparire in un breve periodo di tempo, dimostrando ottimi risultati e inoltre, cosa molto importante, non ha effetti distruttivi sul tessuto cartilagineo. Le iniezioni vengono eseguite rigorosamente per via sottocutanea con la tecnica infiltrativa, utilizzando un ago o una cannula a punta smussata del diametro di 30G. Per una diffusione ottimale della soluzione nei tessuti dopo l'iniezione, viene eseguita la procedura sopra descritta, il riscaldamento del neodimio.
3. Se necessario, questa procedura viene ripetuta più volte, ma non prima di 1 mese. Come assistenza preventiva a domicilio, per i pazienti è raccomandato un trattamento fisioterapico con microcorrente del naso e della zona centrale del viso.

Argomenti a favore del protocollo di edema postoperatorio dei tessuti molli del naso

L'uso di un laser al neodimio a impulsi corti con una lunghezza d'onda di 1064 nm e una bassa densità di flusso di energia si basa sul principio di funzionamento della terapia laser a basso livello (LLLT). Numerosi studi hanno dimostrato l'elevata efficacia della LLLT nello stimolare il recupero, alleviare più rapidamente l'edema e il dolore postoperatori [4, 5]. Esistono anche dati sperimentali sulla maggiore efficacia della combinazione di LLLT e dell'iniezione di glucocorticosteroidi al centro dell'area infiammatoria rispetto all'uso di questi metodi nei monoregemi [6]. L'uso di un laser al neodimio negli epistassi cronici acuti e ricorrenti è un metodo di coagulazione vascolare efficace, sicuro e indolore [7, 8]. L'uso combinato di ialuronidasi e corticosteroidi è dovuto principalmente al loro sinergismo nel alleviare la sindrome del gonfiore. La ialuronidasi causa la depolimerizzazione dei glicosaminoglicani e cambiamenti nelle loro proprietà. Allo stesso tempo, la viscosità diminuisce, diventa meno viscosa rispetto all'acqua, aumenta la permeabilità delle barriere tissutali, viene facilitato il movimento del fluido nello spazio intercellulare, il che porta a una diminuzione del gonfiore dei tessuti e dell'appiattimento delle cicatrici [9]. Viene utilizzata una soluzione di bovhyaluronidazum azoximerum e un glucocorticosteroide sintetico, che consiste in due sali di betametasone: fosfato di sodio (viene assorbito quasi immediatamente dal punto di iniezione, quindi l'effetto è rapido) e betametasone dipropionato (assorbito lentamente dal pool sanguigno, metabolizzato lentamente ed escreto per più di 10 giorni, che fornisce un effetto duraturo) [10]. La combinazione di queste sostanze fornisce, da un lato, un effetto rapido e dall'altro molto lungo del farmaco (fino a 1 mese) e la durata totale dell'effetto può raggiungere 1,5 mesi. Al fine di prevenire eventi avversi e complicanze derivanti dalla somministrazione intrafocale di glucocorticosteroidi sintetici, la concentrazione di quest'ultimo in soluzione con il farmaco bovhyaluronidazum azoximerum viene ridotta di 3 volte, ma grazie alle sue proprietà sopra descritte, la diffusione del farmaco nella zona di iniezione consente di ottenere un'azione decongestionante, antinfiammatoria e antifibrotica. Presentiamo le nostre osservazioni cliniche sull'applicazione del protocollo descritto.

Osservazioni cliniche

Osservazione clinica #1. La paziente L., 27 anni, ci ha contattato 3 settimane dopo la rinoplastica, lamentando il crescente gonfiore della punta e del lato del naso, del ponte nasale, della congestione nasale e della presenza di abbondanti secrezioni mucose. Il trattamento è stato effettuato secondo il protocollo in cui sono state eseguite 3 procedure con un intervallo di 1 mese ciascuna e una terapia aggiuntiva con un laser al neodimio a bassa energia (20-30 J/ cm2) è stata eseguita ogni settimana durante il primo mese di trattamento per alleviare l'infiammazione della mucosa nasale (Figura 1).

Osservazione clinica #2. Il paziente D., 26 anni, 3 settimane dopo la rinoplastica, lamentava gonfiore alla parte posteriore, laterale e alla punta del naso. Il trattamento è stato eseguito secondo il protocollo con un ciclo di 3 procedure e un intervallo di 1 mese (Figura 2).

Osservazione clinica #3. Paziente A., 23 anni. La condizione è 18 mesi dopo l'intervento di rinoplastica. Il paziente lamentava un gonfiore denso e persistente della punta del naso. Stato locale: la pelle intorno alla zona delle ali e alla punta del naso presenta pori dilatati, ipercheratosi, è densa, rigida, con aumento del turgore. La palpazione è indolore. Il trattamento è stato eseguito secondo il protocollo, un ciclo di 5 procedure con un intervallo di 3 mesi (Figura 3).

Osservazione clinica #4. Il paziente D., 28 anni, dopo una rinoplastica iniziale eseguita 3 mesi fa, ha lamentato un gonfiore persistente in tutte le parti del naso. È stata eseguita 1 procedura secondo il protocollo (Figura 4). In tutti i pazienti, dopo essere stati trattati secondo il protocollo, è stata osservata la risoluzione dell'edema, che è iniziata 2-3 giorni dopo la procedura ed è scomparsa completamente in 1 mese.

Figura 1. Osservazione clinica #1. A sinistra — prima del trattamento, a destra — dopo il trattamento secondo i protocolli.

Figura 2. Osservazione clinica #2. A sinistra — prima del trattamento, a destra — dopo il trattamento secondo il protocollo.

Figura 3. Osservazione clinica #3. A sinistra — prima del trattamento, a destra — dopo il trattamento secondo il protocollo

Figura 4. Osservazione clinica #4. A sinistra — prima del trattamento, a destra — dopo il trattamento secondo il protocollo

Conclusioni

1. Sulla base dei risultati dell'applicazione dei protocolli da noi sviluppati per la gestione dei pazienti con edema dopo rinoplastica, si può affermare che questi metodi sono patogeneticamente ragionevoli, relativamente sicuri e meno traumatici, il che è estremamente importante quando si lavora con delicati tessuti molli del naso operato.
2. L'uso di questi protocolli aiuta non solo a fermare l'edema ma anche a prevenire le alterazioni fibrose che, in alcuni casi, i pazienti possono sviluppare a causa delle loro caratteristiche individuali, il che consente di evitare procedure chirurgiche ripetute e aumentare la soddisfazione del paziente per il risultato dell'operazione.
3. Questi protocolli possono essere messi in pratica da dermatologi e chirurghi plastici nel campo della chirurgia nasale.

Riconoscimenti

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