بروتوكول الوقاية والعلاج التحفظي للوذمة المستمرة بعد عملية تجميل الأنف

ز.أ. إيفسيوكوفا 1، مرشحة العلوم الطبية A.V. Glushko2,3

¹المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الاتحادية للتعليم المهني العالي، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان، موسكو
²المؤسسة التعليمية الحكومية المستقلة للتعليم المهني العالي I.M. Sechenov، جامعة موسكو الحكومية الطبية الأولى (جامعة سيتشينوف)، موسكو، الاتحاد الروسي
³معهد الجراحة التجميلية والتجميل، موسكو

الملخص

بروتوكول الوقاية والعلاج التقليدي للوذمة المستمرة بعد عملية تجميل الأنف ZA Evsyukova1، A.V. Glushko2,3

1A.I. جامعة يفدوكيموف الحكومية للطب وطب الأسنان، موسكو
2 دقيقة. جامعة سيتشينوف الطبية الحكومية الأولى (جامعة سيتشينوف)، موسكو، الاتحاد الروسي 3معهد جراحة التجميل والتجميل، موسكو

نظرًا للشهرة الكبيرة والتوافر النسبي للطرق الجراحية المتعلقة بتحسين المظهر، تحتل عملية تجميل الأنف باستمرار مكانة رائدة بين جميع أنواع الجراحة التجميلية، وتبقى صعبة الاستخدام من الناحية الفنية والاستشفائية. عادةً ما تستمر الوذمة حتى بعد عملية تجميل الأنف المغلقة اللطيفة باستخدام الأساليب الجراحية الحديثة، بما في ذلك البيزوتوم، لمدة لا تقل عن عام، مما يؤدي إلى تكوين الأنسجة الليفية، مما يجعل المريض والجراح يقرران الحاجة إلى التدخل المتكرر. مع زيادة عدد التدخلات المتكررة على أنسجة الأنف، يطرح السؤال التالي: كيفية تجنب بعض المضاعفات وضمان نتيجة جراحية يمكن التنبؤ بها. استنادًا إلى خبرة 3 سنوات في العمل مع هؤلاء المرضى، قمنا بتطوير بروتوكول لعلاج الوذمة بعد الجراحة، والذي نستخدمه بنشاط على كل من المرضى بعد عملية تجميل الأنف الأولية وبعد العمليات الجراحية المتكررة. لا يسمح هذا البروتوكول بإيقاف الوذمة فحسب، بل أيضًا بمنع التغيرات الليفية. يساعد على تجنب التدخلات الجراحية المتكررة وزيادة رضا المرضى عن نتيجة الجراحة.

الكلمات الرئيسية: التعافي من عملية تجميل الأنف، تجميل الأنف، علاج المضاعفات الجراحية، الوذمة بعد الجراحة، تورم الأنسجة الرخوة، ليزر النيوديميوم.

للاستشهاد: Evsyukova Z.A.، Glushko A.V. بروتوكول الوقاية والعلاج المحافظ للوذمة المستمرة بعد عملية تجميل الأنف. يناير 2021؛ 1 (*): 1-5.

مقدمة

عملية تجميل الأنف هي واحدة من أكثر أنواع الجراحة التجميلية شيوعًا، وفي الوقت نفسه، تعد واحدة من أصعب العمليات من حيث التفاصيل الفنية وكذلك من حيث توقع النتيجة على المدى الطويل. على جانب واحد من الأشياء، يرجع ذلك إلى خصوصيات تشريح الأنف حيث يتعين على الجراح التعامل مع أنواع مختلفة تمامًا من الأنسجة (العظام والغضاريف والأغشية المخاطية والعضلات والأنسجة الدهنية تحت الجلد والأدمة نفسها) من حيث خصائصها الفسيولوجية. على الجانب الآخر من الأمور، تأتي الصعوبات في الجانب الفني للجراحة (طريقة إجراء الجراحة والتقنيات والأدوات المستخدمة) [1]. وفقًا للاتجاهات الحالية لإجراء العمليات الجراحية على الأنف، من الأفضل استخدام تقنيات وأساليب حافظة لاختيار المستويات الصحيحة لتشريح الأنسجة، والحد الأدنى من العدوانية فيما يتعلق باستئصال التكوينات التشريحية للأنف، والحفاظ على الهياكل التشريحية الطبيعية إلى أقصى حد [2، 3]. على الرغم من أن الاستجابة الفسيولوجية للجسم للصدمة في شكل تورم الأنسجة الرخوة هي جزء من التأثير الضروري، وهو تأثير لا يمكن للأسف التنبؤ به دائمًا، ويمكن أن يؤثر أيضًا بشكل كبير على النتيجة النهائية. إن فهم عملية تجديد الأنسجة وكيفية شفاءها جنبًا إلى جنب مع البحث في إمكانية التأثير عليها بطرق جراحة الأعصاب المختلفة خلال فترة ما بعد الجراحة أمر بالغ الأهمية ويسمح لك بالوصول إلى نتيجة مرضية أكثر.

بالمعنى التقليدي، تستمر فترة الشفاء بعد عملية تجميل الأنف لمدة عام واحد. يُعتقد عمومًا أنه خلال هذه الفترة، يتم الانتهاء من جميع عمليات تجديد الأنسجة والشفاء ويأخذ الأنف شكله النهائي. خلال هذه الفترة بالضبط يزول تورم الأنسجة الرخوة ويأخذ الأنف شكله الهيكلي، ولكن بالنسبة لبعض المرضى، يمكن أن يستمر تورم الأنسجة الرخوة لمدة تصل إلى عدة سنوات بعد الجراحة. في بعض الأحيان، في مثل هذه الحالات، يفكر المرضى في إمكانية إجراء جراحة متكررة لتحقيق نتيجة أكثر أناقة، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا أن العمليات المتكررة على الأنف أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية، وغالبًا ما تتطلب استخدام الطعوم الذاتية للغضروف، وفي الوقت نفسه، يمكن أن تسبب مثل هذه العمليات الجراحية أيضًا المزيد من الصدمات بسبب الكمية الوفيرة من الأنسجة الرخوة المتغيرة بالندوب، وهذا هو السبب في تحسن النتيجة من حيث حجم الأنف لا يمكن ضمانه. أكثر حالات ما بعد الجراحة شيوعًا والتي تعيق الشفاء الطبيعي هي التورم القوي عند طرف الأنف. يمكن أن يستمر التورم لمدة تصل إلى 1.5 عام وفي بعض الحالات (الجلد المكتنز المترهل) لفترة أطول. وحتى إذا كان هذا الموقف لا يجعل العميل يشعر بالقلق، فإنه يتعلق بالجراح الذي أجرى عملية تجميل الأنف لأن احتقان السوائل في الأنسجة الرخوة للأنف الذي يستمر لفترة طويلة يؤدي إلى تليف وتغيرات إنتاجية لا رجعة فيها، والتي غالبًا ما تشير إلى أنه يجب إجراء عملية تجميل الأنف الثانوية ذات الوصول المفتوح.

مع الأخذ في الاعتبار كل ما سبق، فإننا ندرس بنشاط مسألة تقليل وتخفيف تورم الأنسجة الرخوة للأنف بعد الجراحة باستخدام تقنيات الأجهزة المختلفة لتحسين النتيجة النهائية. تقدم هذه المقالة أمثلة سريرية للوذمة بعد الجراحة التي تم علاجها بنجاح بمساعدة البروتوكولات التي طورناها.

بروتوكول لعلاج تورم الأنسجة الرخوة للأنف بعد الجراحة

من أجل تعافي المرضى المعرضين للوذمة، تم تطوير بروتوكول علاجي يتضمن الطرق التالية المستخدمة خلال فترة ما بعد الجراحة:

1. التسخين العميق بواسطة ليزر النيوديميوم قصير النبض (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm)، ووسطه النشط عبارة عن عقيق من الألومنيوم والإيتريوم مخدر بالنيوديميوم، بطول موجة يبلغ 1064 نانومتر، وتردد نبضي يبلغ 650 ميكروثانية موجه إلى الطبقة الخارجية، وفي حالة وجود احتقان بالأنف، على الغشاء المخاطي للأنف. الغرض من هذا التأثير هو تصريف الأوعية العميقة للأدمة وتحت الجلد، والغشاء المخاطي للحاجز والتجويف الأنفي، والضغط المخاطي بسبب التأثير المحفز للكولاجين لليزر النيوديميوم أثناء تسخين الأنسجة. في الوقت نفسه، تكون مدة النبض القصيرة (650 ميكروثانية) آمنة من وجهة نظر تجلط الأوعية الدموية، لأنها أقل من وقت الاسترخاء الحراري لأوعية سرير الأوعية الدموية الدقيقة للأنف، مما يمنع ارتفاع درجة حرارة جدران الأوعية والحروق. المعلمات المستخدمة في هذا البروتوكول هي: مدة النبض - 650 ميكروثانية، التردد - 1.5 هرتز، الطول الموجي - 1064 نانومتر، كثافة الطاقة - 15-20 J/cm2، قطر بقعة الليزر - 5 مم. يعد وجود الغشاء المخاطي للأنف الوعائي بغزارة مع الشعيرات الدموية التي تنزف دوريًا مؤشرًا على الاستخدام الإضافي للطاقة عالية الكثافة (160- 170 J/cm2) بقطر بقعة ليزر يبلغ 2 مم من أجل تخثر الأوعية الدموية وتقليل حجم الغشاء المخاطي.
2. تسلل التجويف المتورم الموجود بين الغضاريف الجانبية و/أو الحاجز والغشاء المخاطي للأنف بمحلول يحتوي على جلوكوكورتيكوستيرويد (بيتاميثازون ديبروبيونات)، ودواء بوفجيالورونيداز أزوكسيمر، ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ بنسبة 1:1:1. يسمح استخدام هذا الحل بالذات بإزالة الوذمة في فترة زمنية قصيرة، مما يدل على نتائج قوية وأيضًا، وهو أمر مهم حقًا أيضًا، لا يؤدي إلى آثار مدمرة على أنسجة الغضروف. يتم إجراء الحقن بدقة تحت الجلد باستخدام تقنية الارتشاح، باستخدام إبرة أو قنية ذات نهايات حادة بقطر 30 جرامًا. من أجل الانتشار الأمثل للمحلول في الأنسجة بعد الحقن، يتم تنفيذ الإجراء الموصوف أعلاه، وهو تسخين النيوديميوم.
3. إذا لزم الأمر، يتم تكرار هذا الإجراء عدة مرات، ولكن ليس قبل شهر واحد. كعلاج وقائي في الظروف المنزلية، يوصى بالمعالجة الفيزيائية الدقيقة للأنف والمنطقة الوسطى من الوجه للمرضى.

الحجج المؤيدة لبروتوكول الوذمة بعد العملية الجراحية للأنسجة الرخوة للأنف

يعتمد استخدام ليزر النيوديميوم قصير النبض بطول موجة يبلغ 1064 نانومتر وكثافة تدفق منخفضة للطاقة على مبدأ تشغيل العلاج بالليزر منخفض المستوى (LLLT). أظهر عدد من الدراسات الفعالية العالية لـ LLLT في تحفيز الشفاء والتخفيف السريع من الوذمة والألم بعد الجراحة [4، 5]. هناك أيضًا بيانات تجريبية حول الفعالية الأكبر لمزيج LLLT وحقن الجلوكورتيكوستيرويدات في وسط المنطقة الالتهابية عند مقارنتها باستخدام هذه الطرق في الأحجار الأحادية [6]. يعد استخدام ليزر النيوديميوم في نزيف الأنف المزمن الحاد والمتكرر طريقة فعالة وآمنة وغير مؤلمة لتخثر الأوعية الدموية [7، 8]. يرجع الاستخدام المشترك للهيالورونيداز والكورتيكوستيرويد بشكل أساسي إلى تآزرهما في تخفيف متلازمة التورم. يسبب هيالورونيداز إزالة بلمرة الجليكوزامينوجليكان والتغيرات في خصائصها. في الوقت نفسه، تنخفض اللزوجة، وتصبح أقل لزوجة بالنسبة للماء، وتزداد نفاذية حواجز الأنسجة، ويتم تسهيل حركة السائل في الفضاء بين الخلايا، مما يؤدي إلى انخفاض تورم الأنسجة وتسطيح الندبات [9]. يتم استخدام محلول من بوفهيالورونيدازوم أزوكسيميروم وجلوكوكورتيكوستيرويد اصطناعي، والذي يتكون من ملحين من البيتاميثازون: فوسفات الصوديوم (يتم امتصاصه على الفور تقريبًا من بقعة الحقن وبالتالي يأتي تأثيره سريعًا) وبيتاميثازون ديبروبيونات (يُمتص ببطء من تجمع الدم، ويتم استقلابه ببطء وإفرازه لأكثر من 10 أيام، مما يوفر تأثيرًا طويل الأمد) [10]. يوفر مزيج هذه المواد، من ناحية، تأثيرًا سريعًا، ومن ناحية أخرى، تأثيرًا طويلًا جدًا للدواء (حتى شهر واحد)، ويمكن أن تصل المدة الإجمالية للتأثير إلى 1.5 شهرًا. من أجل منع الأحداث والمضاعفات السلبية الناجمة عن تناول الجلوكوكورتيكوستيرويد الاصطناعي داخل البؤرة، يتم تقليل تركيز هذا الأخير في المحلول مع عقار bovhyaluronidazum azoximerum بمقدار 3 مرات، ولكن نظرًا لخصائصه الموضحة أعلاه، فإن انتشار الدواء في منطقة الحقن يسمح بتحقيق عمل مزيل للاحتقان ومضاد للالتهابات ومضاد للتليف. نقدم ملاحظاتنا السريرية الخاصة لتطبيق البروتوكول الموصوف.

الملاحظات السريرية

الملاحظة السريرية #1. اتصل بنا المريض L.، البالغ من العمر 27 عامًا، بعد 3 أسابيع من عملية تجميل الأنف، واشتكى من التورم المتزايد في طرف وجانب الأنف، وجسر الأنف، واحتقان الأنف، ووجود إفرازات مخاطية وفيرة. تم إجراء العلاج وفقًا للبروتوكول حيث تم إجراء 3 إجراءات بفاصل زمني قدره شهر واحد لكل منها، وتم إجراء علاج إضافي باستخدام ليزر نيوديميوم منخفض الطاقة (20-30 J/cm2) كل أسبوع خلال الشهر الأول من العلاج من أجل تخفيف الالتهاب في الغشاء المخاطي للأنف (الشكل 1).

الملاحظة السريرية #2. اشتكى المريض D.، البالغ من العمر 26 عامًا، بعد 3 أسابيع من عملية تجميل الأنف، من تورم في الظهر والجانب وطرف الأنف. تم إجراء العلاج وفقًا للبروتوكول من خلال 3 إجراءات وفاصل زمني قدره شهر واحد (الشكل 2).

الملاحظة السريرية #3. المريض أ.، 23 عامًا. الحالة بعد 18 شهرًا من جراحة تجميل الأنف. اشتكى المريض من تورم كثيف مستمر في طرف الأنف. الحالة المحلية: الجلد المحيط بمنطقة الأجنحة وطرف الأنف يعاني من تضخم المسام وفرط التقرن وهو كثيف وصلب مع زيادة التورم. الجس غير مؤلم. تم إجراء العلاج وفقًا للبروتوكول، وهو عبارة عن 5 إجراءات مع فاصل زمني قدره 3 أشهر (الشكل 3).

الملاحظة السريرية #4. اشتكى المريض D.، البالغ من العمر 28 عامًا، بعد عملية تجميل الأنف الأولية التي أجريت قبل 3 أشهر، من التورم المستمر في جميع أجزاء الأنف. تم إجراء إجراء واحد وفقًا للبروتوكول (الشكل 4). في جميع المرضى، بعد علاجهم وفقًا للبروتوكول، تمت ملاحظة حل الوذمة، والذي بدأ بعد 2-3 أيام من الإجراء واختفى تمامًا خلال شهر واحد.

الشكل 1. الملاحظة السريرية #1. على اليسار - قبل العلاج، على اليمين - بعد العلاج وفقًا للبروتوكولات.

الشكل 2. الملاحظة السريرية #2. على اليسار - قبل العلاج، على اليمين - بعد العلاج وفقًا للبروتوكول.

الشكل 3. الملاحظة السريرية #3. على اليسار - قبل العلاج، على اليمين - بعد العلاج وفقًا للبروتوكول

الشكل 4. الملاحظة السريرية #4. على اليسار - قبل العلاج، على اليمين - بعد العلاج وفقًا للبروتوكول

الاستنتاجات

1. استنادًا إلى نتائج تطبيق البروتوكولات التي طورناها لإدارة المرضى الذين يعانون من الوذمة بعد عملية تجميل الأنف، يمكن القول أن هذه الطرق معقولة من الناحية المرضية وآمنة نسبيًا وأقل صدمة، وهو أمر مهم للغاية عند العمل مع الأنسجة الرخوة الرقيقة للأنف الذي يتم تشغيله.
2. لا يساعد استخدام هذه البروتوكولات في إيقاف الوذمة فحسب، بل يساعد أيضًا على منع التغيرات الليفية التي يمكن أن يصاب بها المرضى في بعض الحالات بسبب خصائصهم الفردية، مما يسمح بتجنب العمليات الجراحية المتكررة وزيادة رضا المرضى عن نتيجة العملية.
3. يمكن تطبيق هذه البروتوكولات من قبل أطباء الأمراض الجلدية وجراحي التجميل في مجال جراحة الأنف.

شكر وتقدير

النسخة الفنية مدعومة من قبل شركة «Medtekhnika «Dobryi Svet»» LLC.