Protocole de prévention et de traitement conservateur de l'œdème persistant après rhinoplastie

Z.A. Evsyukova 1, candidate aux sciences médicales A.V. Glushko2,3

¹Établissement d'enseignement professionnel supérieur budgétaire de l'État fédéral Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou, Moscou
²Établissement d'enseignement supérieur professionnel autonome de l'État fédéral I.M. Sechenov Première université médicale d'État de Moscou (Université de Sechenov), Moscou, Fédération de Russie
³Institut de chirurgie plastique et de cosmétologie, Moscou

Résumé

Protocole de prévention et de traitement conservateur de l'œdème persistant après rhinoplastie Z.A. Evsyukova1, A.V. Glushko2,3

1A.I. Université d'État de médecine et de dentisterie Yevdokimov de Moscou, Moscou
2 HEURES. Première université médicale d'État de Moscou Sechenov (Université Sechenov), Moscou, Fédération de Russie 3Institut de chirurgie plastique et de cosmétologie, Moscou

En raison de la grande popularité et de la disponibilité relative des méthodes chirurgicales concernant l'amélioration de l'apparence, la rhinoplastie occupe toujours une position de leader parmi tous les types de chirurgie plastique, restant difficile à utiliser à la fois en termes techniques et de guérison. Généralement, un œdème après une rhinoplastie fermée, même douce, utilisant des méthodes chirurgicales modernes, y compris le piézotome, persiste au moins un an, provoquant la formation de tissu fibreux, ce qui amène le patient et le chirurgien à décider de la nécessité d'une intervention répétée. Avec l'augmentation du nombre d'interventions répétées sur les tissus nasaux, la question suivante se pose : comment éviter certaines complications et assurer un résultat chirurgical prévisible. Sur la base de 3 ans d'expérience de travail avec de tels patients, nous avons développé un protocole pour le traitement de l'œdème postopératoire, que nous utilisons activement à la fois sur les patients après une rhinoplastie primaire et après des interventions chirurgicales répétées. Ce protocole permet non seulement d'arrêter l'œdème mais également de prévenir les modifications fibreuses. Cela permet d'éviter des interventions chirurgicales répétées et d'accroître la satisfaction des patients quant au résultat de la chirurgie.

Mots clés : rétablissement par rhinoplastie, rhinoplastie, traitement des complications chirurgicales, œdème postopératoire, œdème des tissus mous, laser au néodyme.

À titre de citation : Evsyukova Z.A., Glushko A.V. Protocole de prévention et de traitement conservateur de l'œdème persistant après rhinoplastie. NUMÉRO 2021 ; 1 (*) :1—5.

Présentation

La rhinoplastie est l'un des types de chirurgie plastique les plus populaires et en même temps, l'un des plus difficiles en termes de détails techniques et en termes de prévision des résultats à long terme. D'une part, cela est dû aux particularités de l'anatomie du nez, car le chirurgien doit traiter des types de tissus complètement différents (os, cartilage, muqueuse, muscles, tissu adipeux sous-cutané et derme lui-même) en termes de caractéristiques physiologiques. D'un autre côté, les difficultés concernent l'aspect technique de la chirurgie (méthode d'exécution de la chirurgie, techniques et outils utilisés) [1]. Suivant les tendances actuelles en matière de chirurgie du nez, il est préférable d'utiliser des techniques et des méthodes de conservation en choisissant les bons niveaux de dissection tissulaire, une agressivité minimale en ce qui concerne la résection des formations anatomiques du nez et une préservation maximale des structures anatomiques naturelles [2, 3]. Cependant, la réponse physiologique du corps au traumatisme sous forme de gonflement des tissus mous fait partie de l'effet nécessaire, un effet qui, malheureusement, ne peut pas toujours être prédit et qui peut également affecter de manière significative le résultat final. Comprendre le processus de régénération tissulaire et son mode de guérison, ainsi que la recherche sur la possibilité de l'affecter à l'aide de diverses méthodes neurochirurgicales pendant la période post-opératoire, sont extrêmement importants et vous permettent d'obtenir un résultat plus satisfaisant.

Au sens traditionnel du terme, la période de récupération après la rhinoplastie dure 1 an. On pense généralement que pendant cette période, tous les processus de régénération et de cicatrisation des tissus sont achevés et que le nez prend sa forme finale. C'est exactement pendant cette période que le gonflement des tissus mous disparaît et que le nez reprend sa forme structurale mais, chez certains patients, le gonflement des tissus mous peut persister plusieurs années après la chirurgie. Parfois, dans de tels cas, les patients envisagent la possibilité d'une intervention chirurgicale répétée pour obtenir un résultat plus élégant, mais il faut également garder à l'esprit que les opérations répétées sur le nez sont techniquement plus complexes et nécessitent souvent l'utilisation d'autogreffes de cartilage et, en même temps, ces chirurgies peuvent également provoquer encore plus de traumatismes en raison de la quantité abondante de tissus mous altérés par les cicatrices, ce qui explique une amélioration du résultat en termes de volume de le nez ne peut pas être garanti. L'affection post-chirurgicale la plus courante qui entrave le rétablissement normal est le fort gonflement du bout du nez. L'enflure peut durer jusqu'à 1,5 an et, dans certains cas (peau lâche et épaisse), même plus longtemps. Et même si cette situation n'inquiète pas le client, elle concerne le chirurgien qui a pratiqué la rhinoplastie, car la congestion prolongée du liquide dans les tissus mous du nez entraîne une fibrose et des changements productifs irréversibles, ce qui indique souvent qu'une rhinoplastie secondaire en accès libre doit être réalisée.

Compte tenu de tout ce qui précède, nous étudions activement la question de la réduction et du soulagement du gonflement post-opératoire des tissus mous du nez à l'aide de diverses techniques matérielles pour améliorer le résultat final. Cet article présente des exemples cliniques d'œdèmes post-opératoires qui ont été traités avec succès à l'aide de protocoles développés par nos soins.

Protocole pour le traitement de l'œdème post-opératoire des tissus mous du nez

Pour le rétablissement des patients sensibles à l'œdème, un protocole de traitement a été développé qui intègre les méthodes suivantes utilisées pendant la période post-opératoire :

1. Chauffage profond par un laser au néodyme à impulsions courtes (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm) dont le milieu actif est un grenat aluminium-yttrium dopé au néodyme, d'une longueur d'onde de 1064 nm, d'une fréquence d'impulsion de 650 microsecondes dirigée sur la couche externe et, en cas de congestion nasale, sur la muqueuse nasale. Le but de cet effet est le drainage des vaisseaux profonds du derme et de l'hypoderme, de la membrane muqueuse du septum et de la cavité nasale, le compactage des muqueuses dû à l'action inductrice de collagène d'un laser au néodyme lors du chauffage des tissus. Dans le même temps, une courte durée d'impulsion (650 microsecondes) est sûre du point de vue de la coagulation vasculaire, car elle est inférieure au temps de relaxation thermique des vaisseaux du lit microcirculatoire du nez, ce qui empêche la surchauffe des parois des vaisseaux et les brûlures. Les paramètres utilisés dans ce protocole sont les suivants : durée d'impulsion - 650 microsecondes, fréquence - 1,5 Hz, longueur d'onde - 1064 nm, densité d'énergie - 15-20 J/ cm2, diamètre du spot laser - 5 mm. La présence d'une muqueuse nasale abondamment vascularisée avec des capillaires saignant périodiquement est une indication de l'utilisation supplémentaire d'énergie à haute densité (160 à 170 J/cm2) avec un diamètre de spot laser de 2 mm afin de coaguler les vaisseaux sanguins et de réduire le volume de la muqueuse.
2. Infiltration de la cavité enflée située entre les cartilages latéraux et/ou du septum et la muqueuse nasale avec une solution contenant un glucocorticostéroïde (dipropionate de bétaméthasone), le médicament bovgialuronidase azoximère et une solution de chlorure de sodium à 0,9 % dans un rapport de 1:1:1. L'utilisation de cette solution permet à l'œdème de disparaître en peu de temps, ce qui donne de bons résultats et, ce qui est également très important, elle n'a pas d'effets destructeurs sur le tissu cartilagineux. Les injections sont réalisées strictement par voie sous-cutanée selon la technique d'infiltration, à l'aide d'une aiguille ou d'une canule à extrémité arrondie d'un diamètre de 30G. Pour une diffusion optimale de la solution dans les tissus après injection, la procédure décrite ci-dessus est réalisée, à savoir le chauffage du néodyme.
3. Si nécessaire, cette procédure est répétée plusieurs fois, mais au plus tôt après 1 mois. En tant que soin préventif à domicile, un traitement physiothérapeutique par microcourants du nez et de la zone médiane du visage est recommandé aux patients.

Arguments en faveur du protocole de l'œdème postopératoire des tissus mous du nez

L'utilisation d'un laser au néodyme à impulsions courtes avec une longueur d'onde de 1064 nm et une faible densité de flux énergétique est basée sur le principe de fonctionnement de la thérapie laser de bas niveau (LLLT). Un certain nombre d'études ont démontré la grande efficacité du LLLT pour stimuler la guérison et soulager plus rapidement l'œdème et la douleur postopératoires [4, 5]. Il existe également des données expérimentales sur la plus grande efficacité de l'association de LLLT et de l'injection de glucocorticostéroïdes au centre de la zone inflammatoire par rapport à l'utilisation de ces méthodes dans les monorégèmes [6]. L'utilisation d'un laser au néodyme pour les saignements de nez chroniques aigus et récurrents est une méthode efficace, sûre et indolore de coagulation vasculaire [7, 8]. L'utilisation combinée de hyaluronidase et de corticostéroïde est principalement due à leur synergie dans le soulagement du syndrome de gonflement. La hyaluronidase provoque la dépolymérisation des glycosaminoglycanes et une modification de leurs propriétés. Dans le même temps, la viscosité diminue, elle devient moins visqueuse par rapport à l'eau, la perméabilité des barrières tissulaires augmente, le mouvement du fluide dans l'espace intercellulaire est facilité, ce qui entraîne une diminution du gonflement des tissus et un aplatissement des cicatrices [9]. Une solution de bovhyaluronidazum azoximerum et d'un glucocorticostéroïde synthétique est utilisée, composée de deux sels de bétaméthasone : le phosphate de sodium (il est presque immédiatement absorbé dès le point d'injection, donc l'effet est rapide) et le dipropionate de bétaméthasone (lentement absorbé par le sang, lentement métabolisé et excrété pendant plus de 10 jours, ce qui procure un effet durable) [10]]. La combinaison de ces substances procure, d'une part, un effet rapide et, d'autre part, un effet très long du médicament (jusqu'à 1 mois), et la durée totale de l'effet peut atteindre 1,5 mois. Afin de prévenir les effets indésirables et les complications liés à l'administration intra-focale de glucocorticostéroïdes synthétiques, la concentration de ce dernier en solution avec le médicament bovhyaluronidazum azoximerum est réduite de 3 fois, mais en raison de ses propriétés décrites ci-dessus, la diffusion du médicament dans la zone d'injection permet d'obtenir une action décongestionnante, anti-inflammatoire et antifibrotique. Nous présentons nos propres observations cliniques de l'application du protocole décrit.

Observations cliniques

Observation clinique #1. Le patient L., 27 ans, nous a contactés 3 semaines après la rhinoplastie, se plaignant d'un gonflement croissant du bout et des côtés du nez, de l'arête nasale, d'une congestion nasale et de la présence de sécrétions muqueuses abondantes. Le traitement a été effectué selon le protocole selon lequel 3 procédures ont été effectuées à un intervalle d'un mois chacune, et un traitement supplémentaire avec un laser au néodyme à basse énergie (20-30 J/ cm2) a été effectué chaque semaine pendant le premier mois de traitement afin de soulager l'inflammation de la muqueuse nasale (Figure 1).

Observation clinique #2. Le patient D., âgé de 26 ans, 3 semaines après la rhinoplastie, s'est plaint d'un gonflement du dos, des côtés et du bout du nez. Le traitement a été effectué selon le protocole avec une série de 3 procédures et un intervalle d'un mois (Figure 2).

Observation clinique #3. Patient A., 23 ans. L'affection survient 18 mois après la chirurgie de rhinoplastie. Le patient s'est plaint d'un gonflement dense persistant du bout du nez. État local : la peau autour des ailes et du bout du nez présente des pores dilatés, une hyperkératose, elle est dense, rigide et présente une turgescence accrue. La palpation est indolore. Le traitement a été réalisé selon le protocole, une série de 5 procédures espacées de 3 mois (Figure 3).

Observation clinique #4. Le patient D., 28 ans, après une rhinoplastie initiale réalisée il y a 3 mois, s'est plaint d'un gonflement persistant de toutes les parties du nez. 1 intervention a été réalisée selon le protocole (Figure 4). Chez tous les patients, après avoir été traités conformément au protocole, une résolution de l'œdème a été observée, qui a débuté 2 à 3 jours après l'intervention et a complètement disparu en 1 mois.

Figure 1. Observation clinique #1. À gauche — avant le traitement, à droite — après le traitement selon les protocoles.

Figure 2. Observation clinique #2. À gauche — avant le traitement, à droite - après le traitement selon le protocole.

Figure 3. Observation clinique #3. À gauche — avant le traitement, à droite — après le traitement selon le protocole

Figure 4. Observation clinique #4. À gauche — avant le traitement, à droite — après le traitement selon le protocole

Conclusions

1. Sur la base des résultats de l'application des protocoles que nous avons développés pour la prise en charge des patients présentant un œdème après rhinoplastie, on peut affirmer que ces méthodes sont pathogéniquement raisonnables, relativement sûres et moins traumatisantes, ce qui est extrêmement important lorsque l'on travaille avec des tissus mous délicats du nez opéré.
2. L'utilisation de ces protocoles permet non seulement d'arrêter l'œdème, mais également de prévenir les modifications fibreuses que, dans certains cas, les patients peuvent développer en raison de leurs caractéristiques individuelles, ce qui permet d'éviter des interventions chirurgicales répétées et d'accroître la satisfaction des patients quant au résultat de l'opération.
3. Ces protocoles peuvent être mis en pratique par des dermatologues et des chirurgiens plasticiens dans le domaine de la chirurgie nasale.

Remerciements

L'édition technique est soutenue par « Medtekhnika « Dobryi Svet » » LLC.