Protocolo de Prevención y Tratamiento Conservador del Edema Persistente Después de la Rinoplastia
Z.A. Evsyukova 1, Candidato de Ciencias Médicas A.V. Glushko2,3
1Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú, Moscú
2Institución Educativa Autónoma del Estado Federal de Educación Profesional Superior I.M. Sechenov Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú (Universidad Sechenov), Moscú, Federación de Rusia
3Instituto de Cirugía Plástica y Cosmetología, Moscú
Abstracto
Protocolo de prevención y tratamiento conservador del edema persistente después de rinoplastia Z.A. Evsyukova1, A.V. Glushko2,3
1A.I. Yevdokimov Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú, Moscú
2I.M. Sechenov Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú (Universidad Sechenov), Moscú, Federación de Rusia 3Instituto de Cirugía Plástica y Cosmetología, Moscú
Debido a la gran popularidad y disponibilidad relativa de los métodos quirúrgicos relacionados con la mejora de la apariencia, la rinoplastia ocupa consistentemente una posición de liderazgo entre todos los tipos de cirugía plástica, permaneciendo difícil de usar tanto en términos técnicos como de recuperación. Comúnmente, el edema después incluso de una suave rinoplastia cerrada con el uso de métodos quirúrgicos modernos, incluido el piezotoma, persiste no menos de un año, provocando la formación de tejido fibroso, lo que hace que el paciente y el cirujano decidan sobre la necesidad de una intervención repetida. Con el aumento en el número de intervenciones repetidas en los tejidos nasales, surge la siguiente pregunta: cómo evitar ciertas complicaciones y asegurar un resultado quirúrgico predecible. A partir de la experiencia de 3 años de trabajar con este tipo de pacientes, hemos desarrollado un protocolo para el tratamiento del edema postoperatorio, el cual utilizamos activamente tanto en pacientes después de la rinoplastia primaria como después de cirugías repetidas. Este protocolo permite no sólo detener el edema sino también prevenir cambios fibrosos. Ayuda a evitar intervenciones quirúrgicas repetidas y aumentar la satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía.
Palabras clave: recuperación de rinoplastia, rinoplastia, tratamiento de complicaciones quirúrgicas, edema postoperatorio, edema de tejidos blandos, láser de neodimio.
Para citación: Evsyukova Z.A., Glushko A.V. Protocolo de prevención y tratamiento conservador del edema persistente después de la rinoplastia. LUNES DE 2021; 1 (*) :1—5.
Introducción
La rinoplastia es uno de los tipos de cirugía plástica más populares y al mismo tiempo, es uno de los más difíciles en cuanto a detalles técnicos así como en términos de prever el resultado a largo plazo. Por un lado de las cosas, es por las peculiaridades de la anatomía de la nariz ya que el cirujano tiene que lidiar con tipos completamente diferentes de tejidos (hueso, cartílago, membrana mucosa, músculos, tejido adiposo subcutáneo, y la propia dermis) en cuanto a sus características fisiológicas. Del otro lado de las cosas, las dificultades vienen del lado técnico de la cirugía (el método de realización de la cirugía, técnicas y herramientas utilizadas) [1]. Siguiendo las tendencias actuales de realizar cirugías en narices, es mejor utilizar técnicas y métodos conservantes eligiendo los niveles correctos de disección tisular, mínima agresión en lo que respecta a la resección de formaciones anatómicas de la nariz, y máxima preservación de las estructuras anatómicas naturales [2, 3]. Si bien, la respuesta fisiológica del cuerpo al trauma en forma de hinchazón del tejido blando es parte del efecto necesario, uno que, desafortunadamente, no siempre se puede predecir, y uno que también puede afectar significativamente el resultado final. Comprender el proceso de regeneración tisular y cómo se cura junto con la investigación sobre la posibilidad de afectarlo con diversos métodos neuroquirúrgicos durante el periodo postoperatorio es sumamente importante y permite alcanzar un resultado más satisfactorio.
En el sentido tradicional, el periodo de recuperación después de la rinoplastia dura 1 año. Generalmente se cree que durante este periodo, se completan todos los procesos de regeneración tisular y cicatrización y la nariz asume su forma final. Es exactamente durante este periodo que la hinchazón del tejido blando desaparece y la nariz está asumiendo su forma estructural pero, para algunos pacientes, la hinchazón del tejido blando puede permanecer hasta varios años después de la cirugía. En ocasiones, en tales casos, los pacientes están considerando la posibilidad de una cirugía repetida para lograr un resultado más elegante, pero también hay que tener en cuenta que las operaciones repetidas en la nariz son técnicamente más complejas, a menudo requieren el uso de autoinjertos de cartílago, y, al mismo tiempo, tales cirugías también pueden estar causando aún más trauma debido a la abundante cantidad de tejidos blandos alterados por cicatrices, razón por la cual una mejora en el resultado en términos del volumen no se puede garantizar la nariz. El padecimiento postquirúrgico más común que se interpone en el camino de la recuperación normal es la fuerte hinchazón en la punta de la nariz. La hinchazón puede durar hasta 1,5 años y en algunos casos (piel suelta y gruesa) incluso más. E incluso si esa situación no preocupa al cliente, le preocupa al cirujano que realizó la rinoplastia debido a que la congestión de líquido en los tejidos blandos de la nariz que está durando mucho tiempo conduce a fibrosis y cambios productivos irreversibles, que muchas veces indican que se debe realizar una rinoplastia secundaria de acceso abierto.
Tomando en consideración todo lo anterior, estamos estudiando activamente el tema de reducir y aliviar la hinchazón postoperatoria de los tejidos blandos de la nariz con diversas técnicas de hardware para mejorar el resultado final. En este artículo se presentan ejemplos clínicos de edema postoperatorio que fueron tratados exitosamente con la ayuda de protocolos desarrollados por nosotros.
Protocolo para el tratamiento del edema postoperatorio de los tejidos blandos de la nariz
Para la recuperación de los pacientes que son susceptibles al edema, se desarrolló un protocolo de tratamiento que incorpora los siguientes métodos utilizados durante el periodo postoperatorio:
- Calentamiento profundo por un láser de neodimio de pulso corto (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm), cuyo medio activo es un granate de aluminio-itrio dopado con neodimio, con una longitud de onda de 1064 nm, una frecuencia de pulso de 650 microsegundos dirigida a la capa externa y, si hay congestión nasal, sobre la mucosa nasal. El propósito de este efecto es el drenaje de vasos profundos de la dermis e hipodermis, la membrana mucosa del tabique y la cavidad nasal, la compactación de la mucosa debido a la acción inductora de colageno de un láser de neodimio durante el calentamiento tisular. Al mismo tiempo, una corta duración de pulso (650 microsegundos) es segura desde el punto de vista de la coagulación vascular, ya que es menor que el tiempo de relajación térmica de los vasos del lecho microcirculatorio de la nariz, lo que evita el sobrecalentamiento de las paredes de los vasos y quemaduras. Los parámetros utilizados en este protocolo son: duración del pulso - 650 microsegundos, frecuencia - 1.5 Hz, longitud de onda - 1064 nm, densidad de energía - 15-20 J/ cm2, diámetro del punto láser -- 5 mm. La presencia de una mucosa nasal profusamente vascularizada con capilares sangrantes periódicamente es una indicación para el uso adicional de energía de alta densidad (160-170 J/cm2) con un diámetro de punto láser de 2 mm con el fin de coagular los vasos sanguíneos y reducir el volumen de la membrana mucosa.
- Infiltración de la cavidad hinchada localizada entre los cartílagos laterales y/o tabique y la mucosa nasal con una solución que contiene glucocorticosteroide (dipropionato de betametasona), el fármaco azoximer bovgialuronidasa, y solución de cloruro de sodio al 0.9% en una proporción de 1:1:1. El uso de esta misma solución permite que el edema se vaya en un corto periodo de tiempo, demostrando resultados fuertes y además, lo cual es algo realmente importante también, no trae efectos destructivos sobre el tejido cartilaginoso. Las inyecciones se realizan estrictamente subcutáneamente con la técnica infiltrativa, utilizando una aguja o una cánula de punta roma con un diámetro de 30G. Para una difusión óptima de la solución en los tejidos después de la inyección, se realiza el procedimiento descrito anteriormente, el calentamiento de neodimio.
- Si es necesario, este procedimiento se repite varias veces, pero no antes de 1 mes. Como atención preventiva en condiciones domiciliarias, se recomienda el tratamiento fisioterapéutico microcorriente de la nariz y la zona media de la cara para los pacientes.
Argumentos a favor del protocolo de edema postoperatorio de los tejidos blandos de la nariz
El uso de un láser de neodimio de pulso corto con una longitud de onda de 1064 nm y una baja densidad de flujo de energía se basa en el principio de funcionamiento de la terapia láser de bajo nivel (LLLT). Diversos estudios han demostrado la alta efectividad del LLLT en la estimulación de la recuperación, el alivio más rápido del edema postoperatorio y el dolor [4, 5]. También se tienen datos experimentales sobre la mayor efectividad de la combinación de LLLT y la inyección de glucocorticosteroides en el centro del área inflamatoria en comparación con el uso de estos métodos en monoregems [6]. El uso de un láser de neodimio en sangrados de nariz crónicos agudos y recurrentes es un método eficaz, seguro e indoloro de coagulación vascular [7, 8]. El uso combinado de hialuronidasa y corticosteroide se debe principalmente a su sinergismo en el alivio del síndrome de hinchazón. La hialuronidasa provoca la despolimerización de los glicosaminoglicanos y cambios en sus propiedades. Al mismo tiempo, la viscosidad disminuye, se vuelve menos viscosa en relación con el agua, aumenta la permeabilidad de las barreras tisulares, se facilita el movimiento de fluido en el espacio intercelular, lo que conduce a una disminución en la hinchazón tisular y aplanamiento de cicatrices [9]. Se utiliza una solución de bovhialuronidazum azoximerum y un glucocorticosteroide sintético, el cual consiste en dos sales de betametasona: fosfato de sodio (se absorbe casi de inmediato del punto de inyección por lo que el efecto de éste viene rápido) y dipropionato de betametasona (absorbido lentamente del charco sanguíneo, metabolizado lentamente y excretado por más de 10 días, lo que proporciona un efecto duradero) [10]. La combinación de estas sustancias proporciona, por un lado, rápido, y por otro lado, un efecto muy largo de la medicación (hasta 1 mes), y la duración total del efecto puede llegar a 1,5 meses. Para prevenir eventos adversos y complicaciones por la administración intrafocal de glucocorticosteroide sintético, la concentración de este último en solución con el fármaco bovhialuronidazum azoximerum se reduce 3 veces, pero debido a sus propiedades descritas anteriormente, la difusión del fármaco en la zona de inyección permite lograr acción descongestiva, antiinflamatoria, y antifibrótica. Presentamos observaciones clínicas propias de la aplicación del protocolo descrito.
Observaciones clínicas
Observación clínica #1. El paciente L., de 27 años de edad, nos contactó 3 semanas después de la rinoplastia, quejándose del aumento de la hinchazón en la punta y costado de la nariz, el puente de la nariz, congestión nasal, y la presencia de abundantes secreciones mucosas. El tratamiento se realizó de acuerdo al protocolo donde se realizaron 3 procedimientos con un intervalo de 1 mes cada uno, y se realizó una terapia adicional con un láser de neodimio de baja energía (20-30 J/ cm2) cada semana durante el 1er mes de tratamiento con el fin de aliviar la inflamación en la mucosa nasal (Fig. 1).
Observación clínica #2. El paciente D., de 26 años de edad, 3 semanas después de la rinoplastia, se quejó de hinchazón en la espalda, costado, y punta de la nariz. El tratamiento se realizó de acuerdo al protocolo con un curso de 3 procedimientos y un intervalo de 1 mes (Figura 2).
Observación clínica #3. Paciente A., 23 años de edad. El padecimiento es de 18 meses después de la cirugía de rinoplastia. El paciente se quejó de hinchazón densa persistente de la punta de la nariz. Estatus local: la piel alrededor del área de las alas y la punta de la nariz tiene poros dilatados, hiperqueratosis, es densa, rígida, con aumento de turgencia. La palpación es indolora. El tratamiento se realizó de acuerdo al protocolo, un curso de 5 procedimientos con un intervalo de 3 meses (Fig. 3).
Observación clínica #4. El paciente D., de 28 años de edad, luego de la rinoplastia inicial que se realizó hace 3 meses, se quejó de hinchazón persistente en todas las partes de la nariz. Se realizó 1 procedimiento de acuerdo al protocolo (Fig. 4). En todos los pacientes, luego de que fueron tratados de acuerdo al protocolo, se observó resolución de edema, que comenzó 2-3 días después del procedimiento y ha desaparecido por completo en 1 mes.
Figura 1. Observación clínica #1. A la izquierda —antes del tratamiento, a la derecha- después del tratamiento según los protocolos.
Fig. 2. Observación clínica #2. A la izquierda —antes del tratamiento, a la derecha- después del tratamiento según el protocolo.
Figura 3. Observación clínica #3. A la izquierda — antes del tratamiento, a la derecha — después del tratamiento según el protocolo
Fig. 4. Observación clínica #4. A la izquierda — antes del tratamiento, a la derecha — después del tratamiento según el protocolo
Conclusiones
- A partir de los resultados de la aplicación de los protocolos desarrollados por nosotros para el manejo de pacientes con edema después de la rinoplastia, se puede argumentar que estos métodos son patogénicamente razonables, relativamente seguros, y menos traumáticos, lo cual es sumamente importante cuando se trabaja con tejidos blandos delicados de la nariz operada.
- El uso de estos protocolos ayuda no solo a detener el edema sino también a prevenir cambios fibrosos que, en algunos casos, los pacientes pueden desarrollar debido a sus características individuales, lo que permite evitar procedimientos quirúrgicos repetidos y aumentar la satisfacción del paciente con el resultado de la operación.
- Estos protocolos pueden ser puestos en práctica por dermatólogos y cirujanos plásticos en el campo de la cirugía nasal.
Agradecimientos
La edición técnica está soportada por “Medtekhnika “Dobryi Svet”” LLC.
