Protocolo de prevención y tratamiento conservador del edema persistente después de la rinoplastia

Z.A. Evsyukova 1, Candidata de Ciencias Médicas A.V. Glushko2,3

¹Institución Educativa Presupuestaria Federal de Educación Profesional Superior, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú, Moscú
²Institución Educativa Autónoma del Estado Federal de Educación Profesional Superior I. M. Sechenov Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú (Universidad de Sechenov), Moscú (Federación de Rusia)
³Instituto de Cirugía Plástica y Cosmetología, Moscú

Resumen

Protocolo de prevención y tratamiento conservador del edema persistente después de la rinoplastia Z.A. Evsyukova1, A.V. Glushko2,3

1A. Universidad Estatal de Medicina y Odontología Yevdokimov de Moscú, Moscú
2 MM. Primera Universidad Estatal de Medicina de Moscú de Sechenov (Universidad de Sechenov), Moscú (Federación de Rusia). 3Instituto de Cirugía Plástica y Cosmetología, Moscú

Debido a la gran popularidad y la relativa disponibilidad de los métodos quirúrgicos para mejorar la apariencia, la rinoplastia ocupa constantemente una posición de liderazgo entre todos los tipos de cirugía plástica, y sigue siendo difícil de usar tanto en términos técnicos como de recuperación. Por lo general, el edema después de una rinoplastia cerrada, incluso suave, con el uso de métodos quirúrgicos modernos, incluido el piezotomo, persiste no menos de un año, provocando la formación de tejido fibroso, lo que hace que el paciente y el cirujano decidan la necesidad de una intervención repetida. Con el aumento del número de intervenciones repetidas en los tejidos nasales, surge la siguiente pregunta: cómo evitar ciertas complicaciones y garantizar un resultado quirúrgico predecible. Basándonos en la experiencia de 3 años trabajando con estos pacientes, hemos desarrollado un protocolo para el tratamiento del edema posoperatorio, que utilizamos activamente tanto en pacientes después de una rinoplastia primaria como después de cirugías repetidas. Este protocolo permite no solo detener el edema sino también prevenir los cambios fibrosos. Ayuda a evitar intervenciones quirúrgicas repetidas y a aumentar la satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía.

Palabras clave: recuperación de la rinoplastia, rinoplastia, tratamiento de complicaciones quirúrgicas, edema postoperatorio, edema de tejidos blandos, láser de neodimio.

Para citar: Evsyukova Z.A., Glushko A.V. Protocolo de prevención y tratamiento conservador del edema persistente después de la rinoplastia. JULIO DE 2012; 1 (*) :1—5.

Introducción

La rinoplastia es uno de los tipos de cirugía plástica más populares y, al mismo tiempo, es una de las más difíciles en términos de detalles técnicos y de previsión del resultado a largo plazo. Por un lado, se debe a las peculiaridades de la anatomía de la nariz, ya que el cirujano tiene que tratar tipos de tejidos completamente diferentes (hueso, cartílago, membrana mucosa, músculos, tejido adiposo subcutáneo y la propia dermis) en cuanto a sus características fisiológicas. Por otro lado, las dificultades radican en el aspecto técnico de la cirugía (el método de realización de la cirugía, las técnicas y los instrumentos utilizados) [1]. Siguiendo las tendencias actuales de realizar cirugías en la nariz, es mejor utilizar técnicas y métodos conservantes que elijan los niveles correctos de disección del tejido, la mínima agresividad en lo que respecta a la resección de las formaciones anatómicas de la nariz y la máxima preservación de las estructuras anatómicas naturales [2, 3]. Sin embargo, la respuesta fisiológica del cuerpo al trauma en forma de hinchazón de los tejidos blandos es parte del efecto necesario, un efecto que, lamentablemente, no siempre se puede predecir y que también puede afectar significativamente al resultado final. Comprender el proceso de regeneración tisular y cómo se cura, junto con investigar la posibilidad de afectarlo con varios métodos neuroquirúrgicos durante el período postoperatorio es extremadamente importante y permite alcanzar un resultado más satisfactorio.

En el sentido tradicional, el período de recuperación después de la rinoplastia dura 1 año. En general, se cree que durante este período, todos los procesos de regeneración y curación de los tejidos se completan y la nariz adquiere su forma final. Es exactamente durante este período cuando la inflamación de los tejidos blandos desaparece y la nariz adquiere su forma estructural, pero, en algunos pacientes, la hinchazón de los tejidos blandos puede permanecer durante varios años después de la cirugía. A veces, en estos casos, los pacientes se plantean la posibilidad de repetir la cirugía para lograr un resultado más elegante, pero también hay que tener en cuenta que las operaciones repetidas en la nariz son técnicamente más complejas y, a menudo, requieren el uso de autoinjertos de cartílago y, al mismo tiempo, estas cirugías también pueden causar aún más traumatismos debido a la abundante cantidad de tejidos blandos alterados por las cicatrices, lo que explica una mejora en el resultado en términos del volumen de la nariz no se puede garantizar. La afección posquirúrgica más común que impide la recuperación normal es la fuerte hinchazón en la punta de la nariz. La hinchazón puede durar hasta un año y medio y, en algunos casos (piel floja y gruesa), incluso más. Y aunque esa situación no preocupe al cliente, sí preocupa al cirujano que realizó la rinoplastia, ya que la congestión de líquido en los tejidos blandos de la nariz, que dura mucho tiempo, provoca fibrosis y cambios productivos irreversibles, lo que a menudo indica que se debe realizar una rinoplastia secundaria de acceso abierto.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, estamos estudiando activamente la cuestión de reducir y aliviar la hinchazón postoperatoria de los tejidos blandos de la nariz con diversas técnicas de hardware para mejorar el resultado final. Este artículo presenta ejemplos clínicos de edemas posoperatorios que se trataron con éxito con la ayuda de los protocolos desarrollados por nosotros.

Protocolo para el tratamiento del edema posquirúrgico de los tejidos blandos de la nariz

Para la recuperación de los pacientes susceptibles al edema, se desarrolló un protocolo de tratamiento que incorpora los siguientes métodos utilizados durante el período posterior a la cirugía:

1. Calentamiento profundo mediante láser de neodimio de pulso corto (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm), cuyo medio activo es un granate de aluminio-itrio dopado con neodimio, con una longitud de onda de 1064 nm, una frecuencia de pulso de 650 microsegundos dirigida a la capa externa y, si hay congestión nasal, a la mucosa nasal. El propósito de este efecto es el drenaje de los vasos profundos de la dermis y la hipodermis, la membrana mucosa del tabique y la cavidad nasal, la compactación de la mucosa debido a la acción inductora de colágeno de un láser de neodimio durante el calentamiento del tejido. Al mismo tiempo, una duración de pulso corta (650 microsegundos) es segura desde el punto de vista de la coagulación vascular, ya que es menor que el tiempo de relajación térmica de los vasos del lecho microcirculatorio de la nariz, lo que evita el sobrecalentamiento de las paredes de los vasos y las quemaduras. Los parámetros utilizados en este protocolo son: duración del pulso: 650 microsegundos, frecuencia: 1,5 Hz, longitud de onda: 1064 nm, densidad de energía: 15-20 J/ cm2, diámetro del punto láser: 5 mm. La presencia de una mucosa nasal profusamente vascularizada con capilares que sangran periódicamente es una indicación del uso adicional de energía de alta densidad (160-170 J/ cm2) con un diámetro de punto láser de 2 mm para coagular los vasos sanguíneos y reducir el volumen de la membrana mucosa.
2. Infiltración de la cavidad inflamada ubicada entre los cartílagos lateral y/o septal y la mucosa nasal con una solución que contiene glucocorticosteroide (dipropionato de betametasona), el fármaco azoximer de bovgialuronidasa y una solución de cloruro de sodio al 0,9% en una proporción de 1:1:1. El uso de esta misma solución permite que el edema desaparezca en un corto período de tiempo, lo que demuestra buenos resultados y, lo que es muy importante, no produce efectos destructivos en el tejido del cartílago. Las inyecciones se realizan de forma estrictamente subcutánea con la técnica infiltrativa, utilizando una aguja o una cánula de punta roma con un diámetro de 30 G. Para una difusión óptima de la solución en los tejidos después de la inyección, se realiza el procedimiento descrito anteriormente, el calentamiento del neodimio.
3. Si es necesario, este procedimiento se repite varias veces, pero no antes de 1 mes. Como cuidado preventivo en el hogar, se recomienda a los pacientes el tratamiento fisioterapéutico con microcorrientes de la nariz y la zona media de la cara.

Argumentos a favor del protocolo de edema postoperatorio de los tejidos blandos de la nariz

El uso de un láser de neodimio de pulso corto con una longitud de onda de 1064 nm y una densidad de flujo de energía baja se basa en el principio de funcionamiento de la terapia con láser de bajo nivel (LLLT). Varios estudios han demostrado la alta eficacia del LLLT para estimular la recuperación y aliviar más rápidamente el edema y el dolor postoperatorios [4, 5]. También hay datos experimentales sobre la mayor eficacia de la combinación del LLLT y la inyección de glucocorticosteroides en el centro de la zona inflamatoria en comparación con el uso de estos métodos en los monorregemas [6]. El uso de un láser de neodimio en las hemorragias nasales crónicas agudas y recurrentes es un método de coagulación vascular eficaz, seguro e indoloro [7, 8]. El uso combinado de hialuronidasa y corticosteroides se debe principalmente a su sinergia en el alivio del síndrome de hinchazón. La hialuronidasa provoca la despolimerización de los glucosaminoglicanos y cambios en sus propiedades. Al mismo tiempo, la viscosidad disminuye, se vuelve menos viscosa en relación con el agua, aumenta la permeabilidad de las barreras tisulares, se facilita el movimiento del líquido en el espacio intercelular, lo que conduce a una disminución de la hinchazón de los tejidos y al aplanamiento de las cicatrices [9]. Se utiliza una solución de bovhialuronidazum azoximerum y un glucocorticosteroide sintético, que consiste en dos sales de betametasona: fosfato de sodio (se absorbe casi de inmediato en el lugar de la inyección, por lo que su efecto es rápido) y dipropionato de betametasona (se absorbe lentamente en la piscina de sangre, se metaboliza lentamente y se excreta durante más de 10 días, lo que proporciona un efecto duradero) [10]. La combinación de estas sustancias proporciona, por un lado, un efecto rápido y, por otro, muy prolongado del medicamento (hasta 1 mes), y la duración total del efecto puede llegar a 1,5 meses. Para prevenir los eventos adversos y las complicaciones de la administración intrafocal de glucocorticosteroides sintéticos, la concentración de este último en solución con el fármaco bovhialuronidazum azoximerum se reduce 3 veces, pero debido a sus propiedades descritas anteriormente, la difusión del fármaco en la zona de inyección permite lograr una acción descongestionante, antiinflamatoria y antifibrótica. Presentamos nuestras propias observaciones clínicas sobre la aplicación del protocolo descrito.

Observaciones clínicas

Observación clínica #1. La paciente L., de 27 años, se puso en contacto con nosotros 3 semanas después de la rinoplastia y se quejó del aumento de la hinchazón en la punta y los costados de la nariz, el puente nasal, la congestión nasal y la presencia de abundantes secreciones mucosas. El tratamiento se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo, donde se realizaron 3 procedimientos con un intervalo de 1 mes cada uno, y se realizó una terapia adicional con un láser de neodimio de baja energía (20-30 J/ cm2) cada semana durante el primer mes de tratamiento para aliviar la inflamación de la mucosa nasal (Figura 1).

Observación clínica #2. El paciente D., de 26 años, 3 semanas después de la rinoplastia, se quejó de hinchazón en la parte posterior, los costados y la punta de la nariz. El tratamiento se llevó a cabo de acuerdo con el protocolo con un ciclo de 3 procedimientos y un intervalo de 1 mes (Figura 2).

Observación clínica #3. Paciente A., 23 años. La afección es 18 meses después de la cirugía de rinoplastia. El paciente se quejó de una hinchazón densa y persistente de la punta de la nariz. Estado local: la piel que rodea la zona de las alas y la punta de la nariz tiene los poros dilatados, hiperqueratosis, es densa, rígida y con turgencia aumentada. La palpación es indolora. El tratamiento se realizó de acuerdo con el protocolo, un ciclo de 5 procedimientos con un intervalo de 3 meses (Figura 3).

Observación clínica #4. El paciente D., de 28 años, después de una rinoplastia inicial que se realizó hace 3 meses, se quejó de una hinchazón persistente en todas las partes de la nariz. Se realizó 1 procedimiento de acuerdo con el protocolo (Figura 4). En todos los pacientes, una vez tratados según el protocolo, se observó la resolución del edema, que comenzó 2-3 días después del procedimiento y desapareció por completo en 1 mes.

Figura 1. Observación clínica #1. A la izquierda, antes del tratamiento, a la derecha, después del tratamiento según los protocolos.

Figura 2. Observación clínica #2. A la izquierda, antes del tratamiento, a la derecha, después del tratamiento según el protocolo.

Figura 3. Observación clínica #3. A la izquierda, antes del tratamiento, a la derecha, después del tratamiento según el protocolo

Figura 4. Observación clínica #4. A la izquierda, antes del tratamiento, a la derecha, después del tratamiento según el protocolo

Conclusiones

1. Con base en los resultados de la aplicación de los protocolos desarrollados por nosotros para el tratamiento de pacientes con edema después de la rinoplastia, se puede argumentar que estos métodos son patogenéticamente razonables, relativamente seguros y menos traumáticos, lo cual es extremadamente importante cuando se trabaja con los delicados tejidos blandos de la nariz operada.
2. El uso de estos protocolos ayuda no solo a detener el edema sino también a prevenir los cambios fibrosos que, en algunos casos, los pacientes pueden desarrollar debido a sus características individuales, lo que permite evitar procedimientos quirúrgicos repetidos y aumentar la satisfacción del paciente con el resultado de la operación.
3. Estos protocolos pueden ser puestos en práctica por dermatólogos y cirujanos plásticos en el campo de la cirugía nasal.

Agradecimientos

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