Seguridad y eficacia de la combinación de luz excímera monocromática de 308 nm y pomada tópica de tacrolimus al 0,1% en el vitíligo segmentario: un estudio abierto

‍del Dr. SWAPNIL SHAH; el Dr. JAGADISH SAKHIYA; el Dr. PRANOTI DESHPANDE; el Dr. DHRUV SAKHIYA, MBBS; y el Dr. ARUN C. INAMADAR

Los doctores Shah, Sakhiya, Deshpande, Sakhiya e Inamadar trabajan en el Hospital y Centro de Investigación Solapur de la Facultad de Medicina Rural de Ashwini en Maharashtra (India).

J Clin Aesthet Dermatol. 2020;13(2):xx–xx

Resumen

ANTECEDENTES: El vitíligo es un trastorno adquirido caracterizado por máculas o parches despigmentados en la piel debido a la pérdida de melanocitos funcionales. El vitíligo segmentario (SV) es un subtipo de vitíligo refractario al tratamiento.

‍OBJETIVO: Estudiamos la seguridad y la eficacia de la luz excímera monocromática (MEL) de 308 nm en combinación con una pomada de tacrolimus al 0,1% para el tratamiento de la SV.

‍MÉTODOS: Se inscribieron 50 pacientes con SV. El MEL se administró en fechas alternas en combinación con el tacrolimus tópico. Las fotografías clínicas se tomaron una vez al mes. Dos dermatólogos independientes analizaron y calificaron los resultados.

‍RESULTADOS: Se perdió el seguimiento de cinco pacientes. En cuanto al éxito general del tratamiento, el 77,8 por ciento de los pacientes mostraron al menos un 75 por ciento de repigmentación. Más específicamente, el 35,6 por ciento de los pacientes mostraron una repigmentación completa (100%) (grado 5), mientras que el 42,2 por ciento de los pacientes mostraron una repigmentación superior al 75 por ciento (grado 4).

‍CONCLUSIÓN: La terapia combinada con tacrolimus tópico al 0,1% y una lámpara de excímeros de 308 nm parece ser eficaz y presenta un buen perfil de seguridad. La duración de la enfermedad fue un factor estadísticamente significativo que se correlacionó inversamente con la tasa de éxito del tratamiento. La localización del vitíligo también desempeña un papel importante en el pronóstico, ya que las lesiones faciales respondieron mejor al tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Luz excímera monocromática, pigmentación cutánea, tacrolimus, vitíligo

El vitíligo es un trastorno de pigmentación adquirido caracterizado por máculas o parches despigmentados en la piel debido a la pérdida de melanocitos funcionales. Afecta a alrededor del 0,5 por ciento de la población mundial.¹ El vitíligo se clasifica como focal, generalizado o segmentario. Si bien varios tratamientos, como los esteroides tópicos, los inhibidores tópicos de la calcineurina, el psoraleno ultravioleta A y el ultravioleta B de banda estrecha son eficaces para repigmentar el vitíligo focal y generalizado, su eficacia en el vitíligo segmentario (SV) es más limitada.² La SV suele ser refractaria al tratamiento y la intervención quirúrgica es la modalidad de intervención preferida.³ Sin embargo, si bien la cirugía a menudo produce una repigmentación satisfactoria en la mayoría de los casos, es difícil de realizar en los niños y, a menudo, se asocia con complicaciones, como la falta de coincidencia del color, la formación de adoquines y la formación de cicatrices en el lugar del donante.⁴

El láser excimer se ha utilizado anteriormente en el tratamiento del vitíligo, incluida la SV, y puede tratar las lesiones de forma individual, lo que facilita la administración de mayores fluencias y proporciona una mejor protección a la piel normal circundante. La aplicación del láser excimer por sí sola no es beneficiosa en el tratamiento de la SV.⁵ Sin embargo, en informes recientes, se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento del SV en combinación con un esteroide tópico o un inhibidor tópico de la calcineurina.^6—8

Los inhibidores tópicos de la calcineurina, que actúan por inmunomodulación, son útiles en el vitíligo y promueven la repigmentación sin causar inmunosupresión sistémica.⁹

Una lámpara excímera monocromática (MEL) de 308 nm comparte un mecanismo de acción similar al del láser excímero de 308 nm.¹⁰ En este estudio, examinamos la aplicación de MEL en combinación con una pomada tópica de tacrolimus al 0,1% para el tratamiento de la SV.

Materiales y métodos

Este estudio se llevó a cabo en una clínica de dermatología en el centro de la India. Se obtuvo la autorización ética y el consentimiento informado y el consentimiento fotográfico de los pacientes participantes. En este estudio se incluyó a un total de 50 pacientes consecutivos con diagnóstico clínico de SV; sin embargo, cinco pacientes perdieron el seguimiento al cabo de un mes y fueron excluidos del estudio. Se excluyeron de este estudio los pacientes con vitíligo generalizado, los que habían sido tratados previamente con cualquier forma de fototerapia en los tres meses anteriores, los que tenían antecedentes de uso de agentes inmunosupresores o fotosensibilizadores y los que se habían sometido a alguna cirugía para tratar el vitíligo.

Tratamiento

‍Tras dar su consentimiento informado, todos los pacientes fueron tratados con MEL de 308 nm de cloruro de xenón (Exciplex; Clarteis, Antipolis, Francia). El tamaño de punto disponible con este sistema era de 5 × 5 cm. Se usó una plantilla de silicona adecuada del tamaño de SV para proteger la piel circundante de las quemaduras y evitar la hiperpigmentación perilesional. El tratamiento se inició con una fluencia de 100 mJ/cm2 y se incrementó en 50 mJ/cm2 por sesión hasta que apareció un ligero eritema después de 24 horas. Si el eritema intenso estuvo presente durante más de 48 horas, se omitió la siguiente sesión hasta que el eritema desapareciera y la dosis se redujera en 100 mJ/cm2. La dosis reducida se continuó durante las dos sesiones siguientes y, a continuación, se incrementó en 50 mJ/cm2. El tratamiento se administró de 2 a 3 veces por semana en días no consecutivos. Además, se indicó a los pacientes que utilizaran una pomada de tacrolimus al 0,1% dos veces al día en las zonas afectadas. Si el paciente no mostraba ninguna pigmentación tras someterse a 15 o 20 sesiones de irradiación MEL, el caso se consideró un fracaso del tratamiento. Además, se interrumpió el tratamiento si, tras la respuesta inicial, la repigmentación no progresaba tras 10 a 15 sesiones consecutivas.

Para fines de análisis, se tomaron fotografías clínicas de todos los pacientes una vez al mes y dos dermatólogos independientes evaluaron los resultados revisando estas fotografías. La repigmentación se clasificó de la siguiente manera: Grado 0 (sin repigmentación), Grado 1 (1% a 25% de repigmentación), Grado 2 (25% a 50% de repigmentación), Grado 3 (50% a 75% de repigmentación), Grado 4 (75% a 99% de repigmentación) y Grado 5 (100% de repigmentación).

También se registraron todos los efectos secundarios observados durante el período de tratamiento.

Análisis estadístico.

‍La regresión logística univariable y multivariable se realizó utilizando el programa de software Statistical Package for the Social Sciences versión 21 (IBM Corp., Armonk, Nueva York) en una serie para determinar los factores pronósticos independientes asociados con el éxito del tratamiento. Se utilizó la edición 2007 de Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, Washington) para calcular los cocientes de probabilidades (OR) y los intervalos de confianza (CI) del 95%.

Resultados

Los detalles demográficos de los 45 pacientes con SV analizados en el presente estudio se presentan en la Tabla 1. En nuestro estudio, los pacientes de sexo femenino superaron en número a los de sexo masculino, con una proporción de 2, 4:1. La edad promedio de aparición de la SV fue de 18 años; el sujeto más joven tenía tres años y el mayor 60 años. La duración media de la enfermedad en el momento del estudio era de 16 meses. La mayoría de los pacientes (n = 21/45; 46,6%) presentaban lesiones de vitíligo en la cara, seguidos de siete que presentaban lesiones en la cintura (15,6%) y seis que presentaban lesiones en el cuello (13,3%).

Teniendo en cuenta el éxito general del tratamiento, el porcentaje de pacientes que mostraron al menos un 75 por ciento de repigmentación en la población total fue del 77,8 por ciento (n = 35). Por otra parte, el 35,6 por ciento (n = 16) de los pacientes mostraron una repigmentación del 100 por ciento (grado 5) (figuras 1-5), mientras que el 42,2 por ciento (n = 19) de los pacientes mostraron una repigmentación superior al 75 por ciento (grado 4) (figuras 6 a 9). Mientras tanto, el 6,7 por ciento (n = 3), el 6,7 por ciento (n = 3) y el 2,2 por ciento (n = 1) mostraron respuestas para los grados 3, 2 y 1, respectivamente (figuras 10 a 12). La tasa global de respuesta al tratamiento combinado de luz excímera monocromática de 308 nm con tacrolimus tópico en la SV se muestra en la tabla 2, mientras que en la figura 13 se presenta una representación gráfica.

En el análisis univariable, la duración de la enfermedad fue de seis meses o menos (OR: 4,80, IC del 95%: 1,36 a 16,78); p=0,01), dosis final de 300 a 900 mJ (OR: 4,90, IC del 95%: 1,49 a 16,28; p=0,01), completar 20 o menos sesiones de tratamiento (OR: 8,50, IC del 95%: 1,42—49,40; p=0.02), energía promedio de menos de 400 mJ (OR: 16.78, IC del 95%: 2.05—137, p=0,01) y la cara y la cintura como la localización más frecuente del vitíligo (OR: 188,67; IC del 95%: 3,13—11,271.13; p=0,01 para rostro y OR: 105,64, IC del 95%: 1,55—7,269,01; p=0.03 para la cintura) fueron covariables estadísticamente significativas que se asociaron negativamente con el éxito del tratamiento de terapia combinada (tabla 3).

Durante el análisis multivariable, dosis final de 300 a 900 mJ (OR: 15,96, IC del 95%: 1,72—148,41); p=0,02) y la cintura o la ingle como sitio del vitíligo (OR: 237,46, IC del 95%: 1,73—32,869,62;p=0,03 para cintura y OR: 0,11; IC del 95%: 0,00—22,87; p=0.02 para la ingle) se identificaron como factores independientes asociados con la eficacia de la terapia combinada (tabla 3).

El análisis basado en la edad mostró que la tasa de éxito del vitíligo de inicio infantil (es decir, que se presenta a una edad menor de 12 años) fue del 80,95 por ciento (n = 17/21), mientras que entre los pacientes adultos (es decir, que se presenta a una edad mayor de 12 años) fue del 75 por ciento (n = 18/24).

De los 45 pacientes, nueve (el 20%) experimentaron un efecto adverso relacionado con la terapia combinada, mientras que 36 (el 80%) pacientes no tuvieron ningún problema. De los nueve pacientes que presentaron complicaciones, se observó eritema en tres (33,3%) pacientes, formación de costras en dos (22,2%) pacientes, eritema y ampollas en un paciente (11,1%), hiperpigmentación perilesional en un paciente (11,1%), formación de ampollas en un paciente (11,1%) e hiperpigmentación posinflamatoria en un paciente (11,1%).

Discusión

Un láser excímero utiliza la combinación de un gas noble (por ejemplo, argón, criptón o xenón) y un gas reactivo (por ejemplo, flúor o cloro). Un excímero (es decir, un dímero excitado) es una molécula de vida corta formada por dos especies, al menos una de las cuales se encuentra en un estado excitado electrónicamente. Los complejos diatómicos que involucran un gas noble y un haluro, como el cloruro de xenón, son comunes en la construcción de láseres exciméricos.¹⁰ En condiciones apropiadas de estimulación eléctrica y alta presión, se crea una pseudomolécula llamada excímero, que solo puede existir en un estado energizado y que libera energía en forma de luz ultravioleta al regresar al estado fundamental.¹¹ Por definición, los átomos de una molécula excímera son dos o más átomos del mismo elemento químico. En el caso de átomos de diferentes elementos (por ejemplo, cloruro de xenón), el fenómeno se denomina «exciplex».¹²

El láser excímero de cloruro de xenón o MEL emite radiación monocromática con una longitud de onda de 308 nm. El MEL se diferencia del láser en que la luz emitida no es coherente ni colimada. Sin embargo, todavía tiene la característica médicamente relevante de monocromaticidad requerida para el tratamiento del vitíligo. Se ha descubierto que el MEL es más eritemogénico que un láser excímero.¹⁰

El láser excimer y el MEL tienen mecanismos de acción similares. La longitud de onda de 308 nm afecta al ADN nuclear, que actúa como cromóforo, lo que facilita la rotura del ADN y reduce la proliferación de las células T.¹³ Esto también regula al alza el gen supresor de tumores p53, lo que provoca la detención del ciclo celular y la apoptosis.¹⁴ Además de estas acciones inmunológicas, también se plantea la hipótesis de que provoca la migración y proliferación de los melanocitos a partir de un aumento de los inqueratinocitos del péptido endotelina-1.¹⁵

El MEL tiene ciertas ventajas sobre el láser excímero, como el costo. Los láseres excimer tienen un coste recurrente que implica el cambio de posibles gases tóxicos. En el MEL, el medio activo, el cloruro de xenón, está sellado herméticamente en un tubo de vidrio y no es necesario cambiarlo. El láser tiene un tamaño de punto más pequeño en relación con la luz. También plantea diversos problemas de seguridad debido a las descargas de alta tensión y a la eliminación de gases potencialmente tóxicos. Además, la MEL tiene varias ventajas con respecto a la terapia convencional con ultravioleta B de banda estrecha, que es de acción lenta, requiere mucho espacio de oficina y es difícil de usar en casos pediátricos. Dado que el tratamiento con MEL evita la exposición a la piel normal, se pueden utilizar dosis supraeritemogénicas. Esta modalidad ocupa menos espacio y el tratamiento es relativamente más rápido.

La MEL es superior a la fototerapia ultravioleta B de banda estrecha en la inducción de la apoptosis de las células T.¹⁶ Le Duff y col.¹⁰ y Qiong Shi y otros¹⁷ mostró una eficacia similar del láser excimer y el MEL en el tratamiento del vitíligo. Casacci y col.¹⁸ informó que la lámpara excimer era más eficaz que la ultravioleta B de banda estrecha.

El tacrolimus tópico es un excelente inmunomodulador. Regula negativamente varias citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL) -2, la IL-3, la IL-4, la IL-5, el interferón c, el factor de necrosis tumoral alfa y los factores estimulantes de los granulocitos. Mejora la proliferación y migración de los melanocitos.^9,19

La pomada de tacrolimus, cuando se usa como monoterapia, produce una respuesta variable pero insatisfactoria en los pacientes con SV.²⁰ Sin embargo, varios estudios han demostrado la eficacia del tratamiento combinado con tacrolimus y láser o lámpara excimer en el vitíligo.^8,21

El SV es un tipo de vitíligo caracterizado por máculas o parches despigmentados dispuestos en una distribución modelada. Constituye del 5 al 27,9 por ciento de los casos estudiados de vitíligo.^22,23 Representa el 30 por ciento de los casos de vitíligo infantil.²⁴ Un estudio indio informó de una prevalencia del 6,7 por ciento entre los pacientes con vitíligo en la India.²⁵ Tiene un inicio temprano en la infancia. Las lesiones se desarrollan rápidamente durante un corto período de tiempo en un área localizada y luego permanecen estables. El patrón de distribución de las lesiones puede ser dermatómico, blascoide, filoide o de tablero de ajedrez.^26,27 Se han propuesto varias hipótesis sobre la etiopatogenia del SV, incluidos el mecanismo neuronal, el mosaicismo somático, la localización microvascular de la piel y una teoría combinada de tres pasos.²⁸ Hay una menor incidencia de autoinmunidad y antecedentes familiares en la SV.^29,30 Responde mal al tratamiento médico. Sin embargo, cuando se tratan poco después de su aparición, las lesiones parecen ser más sensibles al tratamiento.³¹ En un estudio, se informó que un potente corticosteroide tópico provocaba más del 50 por ciento de repigmentación en el 34,2 por ciento de los pacientes.³² La terapia quirúrgica sola o en combinación con un tratamiento médico adyuvante a menudo produce una respuesta satisfactoria en la SV.^33,34

En el presente estudio de 45 pacientes con SV, las pacientes de sexo femenino superaron en número a los de sexo masculino. Esto podría deberse a un mayor deseo de tratamiento entre las pacientes femeninas debido al estigma social.

La respuesta a la fototerapia, ya sea con PUVA,³⁵ Ultravioleta B de banda estrecha de 311 nm,³⁶ o el láser excímero es más deficiente en pacientes con SV que en aquellos sin SV.⁵ Sin embargo, un estudio retrospectivo de Bae Jung et al.⁶ reportaron más del 75 por ciento de repigmentación en el 50 por ciento de sus pacientes.⁶ Utilizaron una combinación de tratamientos, que incluía láser excimer, tacrolimus tópico y un ciclo breve de esteroides orales. En el presente estudio, 16 (35,6%) pacientes mostraron una repigmentación completa y 19 (42,2%) pacientes mostraron una repigmentación del 75 al 99 por ciento. La respuesta global al tratamiento fue del 77,8 por ciento, y solo un paciente no mostró ninguna repigmentación. El presente protocolo de estudio no utilizó esteroides sistémicos.

La duración de la enfermedad fue un factor estadísticamente significativo en el pronóstico de la SV. La duración de la enfermedad se correlacionó negativamente con el éxito del tratamiento.²⁸ Bae Jung y col.⁶ informó que una duración de la enfermedad de más de 12 meses era un factor pronóstico independiente en el resultado de la enfermedad. En nuestro estudio, la duración de la enfermedad de más de seis meses afectó negativamente a la tasa de éxito. El lugar de afectación también es un factor importante en el resultado del tratamiento.³⁷ Los pacientes con lesiones faciales responden más rápido al tratamiento que los que tienen lesiones acrales. El presente estudio encontró que las lesiones faciales y las lesiones en la cintura respondían significativamente mejor al tratamiento. La variabilidad de la capacidad de respuesta observada en los diferentes sitios de la lesión podría estar influenciada por la duración de la enfermedad, ya que los pacientes con lesiones faciales tendían a acudir antes al tratamiento que los pacientes con lesiones en otros lugares. Los niños respondieron mejor al tratamiento que los adultos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La dosis final de MEL y el número de sesiones de tratamiento estuvieron inversamente relacionados con la tasa de respuesta en el presente estudio. El procedimiento se toleró bien sin efectos secundarios significativos. Se observaron efectos secundarios leves, como el eritema y la hiperpigmentación perilesional, que se resolvieron sin ninguna intervención. Ninguno de los pacientes abandonó el estudio a causa de sus efectos secundarios. Las limitaciones de nuestro estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra y la falta de un grupo de control.

Conclusión

La SV responde mal al tratamiento, por lo que las modalidades quirúrgicas son la base del tratamiento. Debido a ciertas complicaciones relacionadas con la cirugía y a la dificultad de realizar procedimientos en niños, en este estudio se examinó la MEL de 308 nm. Es más económico, más rápido, compacto de usar y más seguro, ya que se dirige solo a las lesiones de interés. Como los tratamientos combinados funcionan mejor para el vitíligo, se combinaron una lámpara de excimer de 308 nm y un inmunomodulador tópico con tacrolimus al 0,1%. Se comprobó que esta combinación era eficaz y segura si se iniciaba en una fase temprana de la enfermedad.

Referencias

1. Taïeb A, Picardo M. Clinical practice. Vitiligo. N Engl JMed. 2009; 360(2):160–169.
2. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, et al. Vitiligo: a comprehensive overview Part I. Introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):473–491.
3. Lee DY, Kin CR, Park JH, et al. The incidence of leukotrichia in segmental vitiligo: implication of poor response to medical treatment. Int J Dermatol.2011;50(8):925–927.
4. Lee DY, Park JH, Lee JH, et al. Surgical treatment is indicated in long-duration segmental vitiligo. Dermatol Surg. 2010;36(4):568–569.
5. Do JE, Shin JY, Kim DY, et al. The effect of 308nm excimer laser on segmental vitiligo: a retrospective study of 80 patients with segmental vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed.2011;27(3):147–151.
6. Bae JM, Yoo HJ,Kim H, et al. Combination therapy with 308-nm excimer laser, topical tacrolimus, and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo: a retrospective study of 159 patients. J Am Acad Dermatol. 2015;73(1):76–82.
7. Passeron T, Ortonne JP. Use of the 308-nm excimer laser for psoriasis and vitiligo. Clin Dermatol. 2006;24(1):33–42.
8. Li L, Liang Y,Hong J, et al. The effectiveness of topical therapy combined with 308-nm excimer laser on vitiligo compared to excimer laser monotherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol. 2019;36(1):e53–e55.
9. Lan CC, Chen GS, Chiou MH,et al. FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes: possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo. BrJ Dermatol. 2005;153(3):498–505.
10. Le Duff F, Fontas E, Giacchero D, et al. 308-nm excimer lamp vs. 308-nm excimer laser for treating vitiligo: a randomized study. Br J Dermatol. 2010;163(1):188–192.
11. Park KK, Liao W,Murase JE. A review of monochromatic excimer light in vitiligo. Br JDermatol. 2012;167(3):468–478.
12. Spencer JM, HadiSM. The excimer lasers. J Drugs Dermatol. 2004;3(5):522–525.
13. Beggs S, Short J,Rengifo-Pardo M, Ehrlich A. Applications of the excimer laser: a review. DermatolSurg. 2015;41(11):1201–1211.
14. Bulat V, SitumM, Deiol I, et al. The mechanisms of action of phototherapy in the treatment of the most common dermatoses. Coll Antropol. 2011;35(Suppl 2):147–151.
15. Pacifico A,Leone G. Photo(chemo)therapy for vitiligo. Photodermatol PhotoimmunolPhotomed. 2011;27(5):261–277.
16. Ozawa M, Ferenczi K,Kikuchi T et al. 312-nanometer ultraviolet B light (narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J Exp Med. 1999;189(4):711–718.
17. Shi Q, Li K, Fu J, etal. Comparison of the 308-nm excimer laser with the 308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo—a randomized bilateral comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013;29(1):27–33.
18. Casacci M, Thomas P,Pacifico A, et al. Comparison between 308 nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311–313 nm) in the treatment of vitiligo—a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(7):956–963.
19. Jung H, Oh ES. FK506positively regulates the migratory potential of melanocyte-derived cells by enhancing syndecan-2 expression. Pigment Cell Melanoma Res. 2016;29(4):434–443.
20. Kathuria S, KhaitanBK, Ramam M, Sharma VK. Segmental vitiligo: a randomized controlled trial to evaluate efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment vs 0.05% fluticasone propionate cream. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(1):68–73.
21. Wu Y, Sun Y, Qiu L,et al. A multi-centre, randomized, split-face and/or neck comparison of 308-nm excimer laser and 0.1% tacrolimus ointment for stable vitiligo, plusi ntramuscular slow-releasing betamethasone for active vitiligo. Br JDermatol. 2019;181(1):210–211.
22. el-Mofty AM, el-MoftyM. Vitiligo A symptom complex. Int J Dermatol. 1980;19(5):237–244.
23. Koga M, Tango T.Clinical features and course of type A and type B vitiligo. Br J Dermatol. 1988;118(2):223–228.
24. Hann SK, Lee HJ.Segmental vitiligo: clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol. 1996;35(5 Pt 1):671–674.
25. Khaitan BK, PasrichaJS, Sood A. clinical profile of 450 Indian vitiligo patients. American Academyof Dermatology 61st Annual Meeting; March 21–26, 2003; San Francisco, CA.
26. van Geel N, Bosma S,Boone B, et al. Classification of segmental vitiligo on the trunk. Br JDermatol. 2014;170(2):322–327.
27. Kim DY, Oh SH, HannSK. Classification of segmental vitiligo on the face: clues for prognosis. BrJ Dermatol. 2011;164(5):1004–1009.
28. van Geel N,Speeckaert R. Segmental vitiligo. Dermatol Clin. 2017;35(2):145–150.
29. Khaitan BK, KathuriaS, Ramam M. A descriptive study to characterize segmental vitiligo. Indian JDermatol Venereol Leprol. 2012;78(6):715–721.
30. Ezzedine K, Diallo A,Léauté-Labrèze C, et al. Multivariate analysis of factors associated withearly-onset segmental and nonsegmental vitiligo: a prospective observational study of 213 patients. Br J Dermatol. 2011;165(1):44–49.
31. ParkJH, Park SW, Lee DY, et al. The effectiveness of early treatment in segmental vitiligo: retrospective study according to disease duration. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013;29(2):103–105
32. Khalid M, Mujtaba G.Response of segmental vitiligo to 0.05% clobetasol propionate cream. Int JDermatol. 1998;37(9):705–708 .
33. Lee DY, Park JH, LeeJH, et al. Surgical treatment is indicated in long-duration segmental vitiligo. Dermatol Surg. 2010;36(4):568–569.
34. Mulekar SV. Along-term follow-up study of segmental and focal vitiligo treated byautologous, non-cultured melanocyte keratinocyte cell transplantation. ArchDermatol. 2004;140(10):1211– 1215.
35. Tallab T, Joharji H,Bahamdan K, et al. Response of vitiligo to PUVA therapy in Saudi patients. IntJ Dermatol. 2005;44(7):556–558.
36. Anbar TS, WesterhofW, Abdel-Rahman AT, El- Khayyat MA. Evaluation of the effects of NB-UVB in bothsegmental and non-segmental vitiligo affecting different body sites. PhotodermatolPhotoimmunol Photomed. 2006;22(3):157–163.
37. Cho S, Zheng Z, ParkYK, Roh MR. The 308-nm excimer laser: a promising device for the treatment ofchildhood vitiligo. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011;27(1):24–29.