Nuevas posibilidades de utilizar los láseres de microsegundos Aerolase Nd:YAG 1064 nm y Er:YAG 2940 nm en el rejuvenecimiento facial

N. N. Geraskova¹, S. I. Surkichin, MD² , N.V. Gryazeva, MD³ , E. K. Teplova¹

‍El artículo describe la experiencia de aplicación de la compleja técnica de rejuvenecimiento dérmico desarrollada por la clínica «Lorexinia» utilizando Aerolase Er:YAG 2940 nm y Aerolase Nd:YAG 1064 nm MicroPulse. El procedimiento de rejuvenecimiento facial complejo se llevó a cabo en dos etapas: en la primera etapa se realizó un peeling con láser con la ayuda del dispositivo Aerolase Er:YAG de 2940 nm, en la segunda etapa se utilizó la técnica MicroPulse de 1064 nm Aerolase Nd:YAG. Siete pacientes se sometieron a una biopsia por punción de la piel antes y después de los procedimientos realizados en el lugar de la exposición. Según los resultados del estudio, al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo I, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en cuatro de los siete pacientes; al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo III, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en seis de los siete pacientes. Por lo tanto, los cambios máximos en la expresión del colágeno de los tipos I y III se obtuvieron en pacientes más jóvenes, lo que implica que para prevenir el envejecimiento cutáneo, los procedimientos de rejuvenecimiento cutáneo con láser deben iniciarse a los 35 años. Sin embargo, incluso en un paciente que no obtuvo resultados estadísticamente significativos al cambiar las áreas de expresión del colágeno de los tipos I y III, el examen histológico muestra una mejora de la calidad de la piel: expansión de los vasos linfáticos y arteriales, aumento de la densidad del colágeno en el área de los apéndices cutáneos, agrandamiento de las fibras elásticas en la dermis superior, disposición paralela más pronunciada de las fibras elásticas. Todo esto nos permite recomendar la compleja técnica desarrollada a pacientes de diferentes edades con cambios involutivos en la cara y el cuello.

Palabras clave: rejuvenecimiento dérmico, Er: YAG 2940 nm, Nd: YAG 1064 nm, cambios cutáneos involutivos.

Introducción

El envejecimiento es un proceso biológico multifactorial de cambios metabólicos y estructural-funcionales en el organismo, que abarca todos los órganos y tejidos humanos. El envejecimiento forma parte de los procesos biológicos irreversibles que ocurren en el organismo. Son causados por trastornos genéticos, el acortamiento de los telómeros, la resistencia de las estructuras celulares al daño oxidativo y el agresivo impacto ambiental [1, 2]. La intensidad de los cambios está influenciada por un grupo de factores que no están directamente relacionados con la edad: trastornos endocrinos, traumas psicológicos, sobredosis de radiación ultravioleta y de rayos X, fluctuaciones significativas en el peso corporal, ecología desfavorable, condiciones de trabajo dañinas y una serie de otros factores [2]. Como resultado de estos factores, se forman diversos mecanismos histomorfológicos y fisiológicos que influyen en la naturaleza, el grado y la velocidad del desarrollo de los cambios en diversas estructuras de la piel. Las propiedades y funciones de la piel y sus apéndices se deterioran con la edad: la piel pierde humedad, capacidad de regenerarse, adelgazar, se alteran los procesos de queratinización, pigmentación, retención de humedad, circulación sanguínea, síntesis de colágeno, etc. [3].

Una amplia gama de métodos de tratamiento en la etapa moderna de cosmetología y fisioterapia le permite elegir programas individuales teniendo en cuenta las características específicas de la piel y el presupuesto.

El llamado rejuvenecimiento dérmico de la piel es cada vez más popular en la actualidad. Este término significa la reestructuración de la dermis con un aumento brusco de la cantidad de colágeno de los tipos I y III y cambios en la perfusión tisular debido a la normalización del sistema microcirculatorio. Por lo general, se usan varios láseres para lograr estos efectos.

Los láseres que se utilizan comúnmente para el rejuvenecimiento se pueden dividir en láseres ablativos y no ablativos, los cuales pueden fraccionarse [4]. Tradicionalmente, los láseres ablativos, como el de dióxido de carbono (CO).₂ , 10.600 nm) o los láseres de erbio (Er: YAG, 2490 nm) se consideran más eficaces que los dispositivos no ablativos [5, 6]. Sin embargo, después del procedimiento con láser, la piel tarda mucho en recuperarse y existe una alta probabilidad de complicaciones [7]. Para minimizar estas complicaciones, se ha introducido la tecnología de fraccionamiento [8]. Los láseres Er:YAG eliminan el exceso de tejido sin provocar un calentamiento térmico lateral significativo [5]. En comparación con el CO fraccionado₂ , el láser Er:YAG fraccionado proporciona una eficacia similar con un perfil de seguridad más satisfactorio [6]. Al mismo tiempo, se utilizan dispositivos no ablativos para el rejuvenecimiento de la piel [7-10]. Por ejemplo, un láser de neodimio de pulso corto sobre granate de itrio y aluminio (Nd:YAG) con una longitud de onda de 1064 nm puede suministrar energía a las capas profundas de la dermis, lo que permite remodelar el colágeno y la elastina con un período de rehabilitación mínimo o nulo y con menos molestias para el paciente [7]. Además, la melanina absorbe mal los pulsos de láser Nd:YAG, lo que permite un tratamiento con láser más seguro en pacientes con cualquier fototipo de piel [8]. Por lo tanto, el uso combinado de láseres Er: YAG y Nd: YAG es el más preferible para lograr el máximo efecto de reestructuración de la piel.

Con el fin de estudiar la eficacia de la aplicación combinada del láser Er:YAG y Nd:YAG sobre la base de la Clínica y Policlínica No. 2 de Lorexinia de la Administración Presidencial de Rusia, se realizó un estudio con la participación de 25 voluntarias con cambios involutivos en la piel de la cara y el cuello de 38 a 61 años. La edad promedio fue de 49 ± 3,7 años. Todos los pacientes se sometieron a un procedimiento complejo con Aerolase Er:YAG de 2940 nm y Aerolase Nd:YAG MicroPulse de 1064 nm. A siete pacientes se les realizó una biopsia cutánea por punción antes y después de los procedimientos en el sitio de tratamiento.

El procedimiento de rejuvenecimiento facial complejo se llevó a cabo en dos etapas: la primera etapa fue el peeling con láser utilizando el dispositivo AEROLASE Er:YAG 2940 nm. El tratamiento se realizó con un rayo láser desenfocado con una longitud de onda de 2940 nm, una duración de pulso de 0,3 ms, una energía de pulso de 0,6 J y un área de punto de hasta 1 cm² , lo que contribuyó a reducir la densidad de energía por debajo de los valores límite para la ablación. Esto, a su vez, permitió mejorar sus propiedades fotoópticas, preservando los efectos fotobiológicos consistentes en el endurecimiento y engrosamiento de la piel, en lugar de la ablación, un cambio suave de las capas superficiales de la piel en forma de un peeling en placas grandes que mejora su relieve. Además, debido al calentamiento de la piel con láser por subcoagulación, se activaron las proteínas de choque térmico, lo que provocó el inicio del proceso de neocolagenogénesis. En la segunda fase utilizamos la técnica MicroPulse de 1064 nm de Aerolase Nd:YAG, que nos permitió conseguir los dos efectos siguientes:

1. La coagulación puntual de los vasos dérmicos y los cambios de coagulación-desnaturalización en la dermis (destrucción del colágeno «viejo») se lograron con un rayo láser con una longitud de onda de 1064 nm, una duración del pulso de 0,65 ms, una energía de pulso de 3 J y un diámetro de punto de 0,2 cm. Dado que el principal cromóforo de la radiación de 1064 nm es la hemoglobina, el factor de destrucción de los canales microcirculatorios desencadena la neoangiogénesis, lo que cambia significativamente la perfusión tisular total, que es un factor de rejuvenecimiento adicional.
2. Además, al aumentar la energía del pulso hasta 6 J y el diámetro del punto hasta 0,5 cm, se logró el calentamiento subcoagulativo de la piel con láser, lo que estimuló la respuesta del tejido al choque térmico, que se manifiesta por un cambio temporal en el metabolismo celular. Las proteínas de choque térmico formadas como resultado del tratamiento con láser desencadenan reacciones de inmunidad local en forma de inflamación aséptica. El resultado del procedimiento es el inicio del proceso de neocolagenogénesis, en el que predomina la síntesis de colágeno de los tipos I y III, con un evidente aumento de la cantidad de colágeno de tipo I. El resultado clínico es un aumento de la densidad y el grosor de la dermis y la restauración de las propiedades mecánicas de la piel.

Para objetivar los resultados del estudio antes y un mes después del procedimiento, se tomaron muestras de biopsia de las regiones temporal, cervical y parótida. Para el examen histológico, se prepararon secciones de 4 a 6 µm de grosor y se tiñeron con hematoxilina (HE) y eosina según el método de Van Gieson (V-G). Para la tinción inmunohistoquímica (IHC), se hicieron cortes seriados de 4 a 6 µm de grosor y se colocaron sobre portaobjetos recubiertos con poli-L-lisina (Menzel). Los estudios se realizaron en secciones desparafinizadas y deshidratadas utilizando el método de la inmunoperoxidasa avidina-biotina. Se usaron anticuerpos primarios para verificar la expresión.

Las micromuestras obtenidas se escanearon con un escáner de preparaciones Leica Aperio AT2 y, posteriormente, se analizaron con el software Aperio ImageScope.

El área relativa de expresión se determinó para los estudios de marcadores. Se analizaron al menos cinco campos de visión con un aumento de × 40 y se midió el área de expresión relativa. El área de expresión relativa se calculó como la relación entre el área de expresión del marcador y el área del tejido en estudio.

Casos clínicos

Paciente K., 42 años. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis con focos de hiperqueratosis y acantosis, focos con formación de quistes córneos. La dermis papilar consistía en colágeno delgado y suelto con focos de engrosamiento en la zona de los apéndices cutáneos. Se visualizaron los vasos espasmódicos, las arteriolas dilatadas únicas con infiltración linfocítica débil, los capilares linfáticos únicos y la pérdida de pigmento, así como la abundancia de glándulas sebáceas. La dermis está representada por fibras delgadas y sueltas de tejido conectivo (rosa) y pocas fibras elásticas (amarillas) (figura 1).

Después del tratamiento, el cuadro histológico cambió: se observó una pequeña cantidad de melanocitos en la epidermis y pigmento suelto en la dermis, así como dilatación de los vasos linfáticos y cambios mínimos en el canal arterial. Se detectó perivasalmente un infiltrado linfocítico moderado. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por colágeno suelto con un aumento de densidad en la zona de los apéndices, las fibras elásticas eran visibles en una pequeña cantidad. En la dermis superior, las fibras se habían agrandado, adquiriendo una disposición paralela más pronunciada.

Los resultados de la comparación de las muestras mostraron una reacción inflamatoria perivascular débil y un engrosamiento del colágeno en la dermis con una orientación más paralela de los haces (figura 2).

El área de expresión media del colágeno de tipo I fue de 59,52 antes del tratamiento y 54,19 después; el colágeno de tipo III fue de 5,83 antes del tratamiento y 7,65 después. Al comparar, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las áreas de expresión del colágeno de los tipos I y III antes y después de la exposición (p > 0,05).

Paciente S., 61 años. Al paciente se le diagnosticó un tipo de piel combinado, grasa en la zona T, fototipo II, incluso con alivio, hiperqueratosis pronunciada. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis con hiperqueratosis, focos de acantosis y melanocitos únicos pigmentados. La dermis media contenía focos de colágeno denso con fragmentación; folículos pilosos; glándulas musculares y sebáceas de estructura típica que levantan el vello; glándulas sudoríparas con lipomatosis; vasos representados por arterias y capilares linfáticos llenos de sangre. En la tinción B-G, la dermis superior presenta colágeno denso y maduro (rojo) con fragmentación. La dermis media está representada por fibras de tejido conectivo sueltas, delgadas y medianas (rosas) y fibras elásticas individuales (amarillas).

Después de la terapia, la tinción B-G mostró colágeno delgado y suelto y desintegración en la dermis superior; se detectó proliferación de músculo liso en las capas profundas; se encontraron fibras elásticas en pequeñas cantidades (figura 3).

Al comparar las muestras, se observó una colagenización rugosa más pronunciada y pequeños cambios en el canal vascular en forma de ensanchamiento del lumen (figura 4). El área de expresión promedio del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 49,43, después de 75,8, del colágeno tipo III antes del tratamiento de 1,24 y después de 5,08. Al comparar las áreas de expresión del colágeno de los tipos I y III antes y después del tratamiento, se observó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

Paciente V., 38 años. El paciente tiene un tipo de piel normal, fototipo II, relieve suave, hiperqueratosis folicular en la zona T.

Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró una epidermis de estructura típica. La dermis media estaba floja y contenía folículos pilosos, músculos que levantan el vello y glándulas sebáceas y sudoríparas. La dermis subcutánea y superior estaba representada por tejido conjuntivo laxo con un número reducido de vasos; el lumen era redondeado; los capilares linfáticos individuales tenían un lumen estrecho. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por fibras de tejido conectivo flojas, delgadas y medianas (rosadas) y numerosas fibras elásticas (amarillas).

Después de la exposición al láser, la dermis también estaba representada por fibras sueltas, delgadas y medianas de tejido conectivo (rosa) y pocas fibras elásticas (amarillas), el curso de las fibras era caótico (figura 5). No se encontraron diferencias significativas al comparar las muestras entre sí (figura 6).

El área de expresión promedio del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 65,67, después de 82,40, el colágeno tipo III antes del tratamiento, 3,10, después de, 2,08. Al comparar las áreas de expresión del colágeno de los tipos I y III antes y después del tratamiento con láser, se observó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

Paciente T., 39 años. El paciente tiene un tipo de piel normal, fototipo II, relieve suave. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró una epidermis de estructura típica. La dermis superior estaba floja, la dermis media contenía folículos pilosos, músculos que levantan el vello y abundancia de glándulas sebáceas. La dermis circundante estaba representada por haces densos y grandes de tejido conectivo; capilares linfáticos únicos con un lumen ancho; el lumen de los vasos era estrecho. En la tinción B-G antes y después del tratamiento, la dermis estaba representada por fibras gruesas y grandes de tejido conectivo; las fibras elásticas se detectaron en pequeñas cantidades (figura 7).

Al comparar las muestras entre sí, se determinan los cambios insignificantes de los vasos linfáticos con su dilatación y la aparición de infiltración linfocítica con engrosamiento del infiltrado en el área de las glándulas omentales (figura 8).

El área de expresión media del colágeno de tipo I fue de 69,04 antes del tratamiento y de 85,06 después, y del colágeno de tipo III fue de 1,81 antes del tratamiento y 3,06 después. Al comparar las áreas de expresión del colágeno de tipo I y III antes y después de la exposición, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

‍Paciente Sh., 59 años. El paciente tiene un tipo de piel normal, propensa a la sequedad, al fototipo II e incluso al alivio. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró una epidermis de estructura típica, que contenía varios folículos pilosos y un pequeño número de glándulas sebáceas. La dermis papilar y superior estaba representada por tejido conjuntivo laxo con un número reducido de vasos, el lumen estaba dilatado y algunos vasos estaban abiertos. La dermis media contenía gran cantidad de colágeno y un infiltrado linfocítico moderado localizado en el círculo de los folículos. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por fibras gruesas y grandes de tejido conectivo con una cantidad moderada de fibras elásticas.

La dermis se caracterizó por la presencia de colágeno inmaduro. Tras la exposición, la tinción B-G en la dermis superior y media mostró una alternancia de fibras grandes y pequeñas con un número significativo de elementos elásticos (figura 9).

Al comparar las muestras, se observó la desaparición de la inflamación, la dermis contenía una gran cantidad de fibras elásticas y fibras de colágeno de tamaño grande y mediano, distribuidas uniformemente (figura 10).

El área media de expresión del colágeno de tipo I antes del tratamiento fue de 51,45, después de 68,7, del colágeno de tipo III antes del tratamiento de 1,42 y después de 3,43. La comparación de las áreas de expresión antes y después de la exposición reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el área de expresión del colágeno de tipo I y de tipo III.

Paciente A., de 45 años. El paciente presenta un tipo de piel grasa, fototipo II, con relieve uniforme, marcada hiperqueratosis difusa y folicular.

Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró piel fina, epidermis de estructura típica con queratinización. La dermis papilar y superior estaba representada por tejido conjuntivo laxo con un número reducido de vasos, el lumen estaba cerrado y algunos estaban abiertos. La dermis media era friable, contenía folículos pilosos y glándulas sebáceas con signos de hipersecreción. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por fibras delgadas y sueltas de tejido conectivo (rosa) y fibras elásticas (amarillas). Tras la exposición al láser, en la tinción B-G se detectó colágeno maduro (rojo) que formaba haces gruesos en la dermis papilar (figura 11).

Al comparar las muestras, se detectaron cambios significativos en los vasos linfáticos con su dilatación y aparición de infiltración linfocítica, así como un agrandamiento de las fibras de colágeno en la dermis superior (figura 12).

El área media de expresión del colágeno de tipo I antes del tratamiento fue de 81,6, después de 82,63, del colágeno de tipo III antes del tratamiento de 3,74 y después de 9,23.

La comparación de las áreas de expresión antes y después de la exposición al láser reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) in the expression area of type III collagen and no differences (p > 0.05) en el área de expresión del colágeno tipo I.

Paciente S., 47 años. El paciente presenta un tipo de piel seca, fototipo II, incluso con alivio. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró una epidermis con focos de hiperqueratosis, focos de acantosis y un pequeño número de glándulas sebáceas y sebáceas. La dermis superior era friable, había una pequeña cantidad de vasos dilatados y los capilares linfáticos estrechos. La dermis media era friable y contenía una pequeña cantidad de fibras grandes.

En la tinción B-G, se observaron pocas fibras grandes con una disposición caótica, una cantidad moderada de fibras elásticas y colágeno delgado. Tras la exposición, las fibras grandes se alternaron con fibras elásticas y pequeñas fibras de colágeno en la tinción B-G (figura 13).

Al comparar las preparaciones antes y después, se observaron cambios en los capilares linfáticos con su fuerte dilatación. El número de fibras elásticas aumentó y los grandes haces de colágeno adquirieron una distribución regular y uniforme (Figura 14). El área de expresión promedio del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 70,06, después del tratamiento de 72,24; el colágeno de tipo III antes del tratamiento fue de 5,50; después del tratamiento, de 11,15. La comparación de las áreas de expresión antes y después de la exposición al láser reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) in the expression area of type III collagen and no differences (p > 0,05) en el área de expresión del colágeno de tipo I.

Conclusión

Según los resultados del estudio, al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo I, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en cuatro de cada siete pacientes, al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo III, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en seis de cada siete pacientes. Por lo tanto, los cambios máximos en la expresión del colágeno de los tipos I y III se obtuvieron en pacientes más jóvenes, lo que implica que los procedimientos de rejuvenecimiento cutáneo con láser deben iniciarse a los 35 años para prevenir el envejecimiento cutáneo. Sin embargo, incluso en el paciente que no obtuvo resultados estadísticamente significativos de cambios en las áreas de expresión del colágeno de los tipos I y III, el examen histológico mostró una mejora de la calidad de la piel: expansión de los vasos linfáticos y arteriales, aumento de la densidad del colágeno en el área de los apéndices cutáneos en la dermis superior: agrandamiento de las fibras elásticas, disposición paralela más pronunciada de las mismas.

La técnica presentada permite lograr una selectividad óptica, una baja dispersión del láser de neodimio, una reducción de la duración del pulso inferior al tiempo de relajación térmica de los vasos y la melanina cutánea. Los resultados del estudio histológico confirman la exactitud de la elección de la combinación óptima de duración del pulso de 0,65 ms y frecuencia de repetición del pulso (hasta 1,5 Hz), así como la exposición a energías suficientes para lograr la coagulación del cromóforo, lo que contribuye a la reducción del período de rehabilitación y demuestra la seguridad y eficacia de esta técnica. Todo lo anterior nos permite recomendar la compleja técnica desarrollada para su aplicación en pacientes de diferentes edades con cambios involutivos en la cara y el cuello.

Referencias

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