Nuevas posibilidades de usar láseres de microsegundos Aerolase Nd:YAG 1064nm y Er:YAG 2940nm en el rejuvenecimiento facial

N.N. Geraskova¹, S.I. Surkichin, M.D.² , N.V. Gryazeva, M.D.³ , E.K. Teplova¹

‍El artículo describe la experiencia de aplicación de la compleja técnica de rejuvenecimiento dérmico desarrollada por la clínica “Lorexinia” utilizando Aerolase Er:YAG 2940 nm y Aerolasa Nd:YAG 1064 nm MicroPulse. El procedimiento de rejuvenecimiento facial complejo se realizó en dos etapas: en la primera etapa se realizó el peeling láser con ayuda del dispositivo Aerolase Er:YAG 2940 nm, en la segunda etapa se utilizó la técnica Aerolasa Nd:YAG 1064 nm MicroPulse. Siete pacientes se sometieron a biopsia por punción de la piel antes y después de los procedimientos realizados desde el sitio de exposición. De acuerdo con los resultados del estudio, al comparar las áreas de expresión de colágeno tipo I, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en los cuatro de siete pacientes; al comparar las áreas de expresión de colágeno tipo III, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en seis de siete pacientes. De esta manera, se obtuvieron los cambios máximos en la expresión de los tipos de colágeno I y III en pacientes más jóvenes, lo que implica que para prevenir el envejecimiento cutáneo, los procedimientos de rejuvenecimiento cutáneo con láser deben iniciarse a los 35 años de edad. No obstante incluso en un paciente que no tuvo resultados estadísticamente significativos de cambiar las áreas de expresión de colágeno tipos I y III, el examen histológico muestra mejoría de la calidad de la piel: expansión de vasos linfáticos y arteriales, aumento de la densidad de colágeno en el área de apéndices cutáneos, agrandamiento de fibras elásticas en la dermis superior, disposición paralela más pronunciada de fibras elásticas. Todo esto nos permite recomendar la técnica compleja desarrollada a pacientes de diferentes edades con cambios involutivos de cara y cuello.

Palabras clave: rejuvenecimiento dérmico, Er:YAG 2940 nm, Nd:YAG 1064 nm, cambios involutivos en la piel.

Introducción

El envejecimiento es un proceso biológico multifactorial de cambios metabólicos y estructural-funcionales en el organismo, que abarca todos los órganos y tejidos humanos. El envejecimiento forma parte de procesos biológicos irreversibles que ocurren en el organismo, son causados por trastornos genéticos, acortamiento de los telómeros, resistencia de las estructuras celulares al daño oxidativo, e impacto ambiental agresivo [1, 2]. En la intensidad de los cambios influye un grupo de factores que no están directamente relacionados con la edad: trastornos endocrinos, traumas psicológicos, sobredosis de radiación ultravioleta y de rayos X, fluctuaciones significativas en el peso corporal, ecología desfavorable, condiciones de trabajo nocivas, y una serie de otros factores [2]. Derivado de estos factores, se forman diversos mecanismos histomorfológicos y fisiológicos, los cuales influyen en la naturaleza, grado, y velocidad de desarrollo de los cambios en diversas estructuras cutáneas. Las propiedades y funciones de la piel y sus apéndices se deterioran con la edad: la piel pierde humedad, capacidad de regeneración, adelgazan, se alteran los procesos de queratinización, pigmentación, retención de humedad, circulación sanguínea, síntesis de colágeno, etc. [3].

Una amplia gama de métodos de tratamiento en la etapa moderna de cosmetología y métodos de fisioterapia le permite elegir programas individuales teniendo en cuenta las características específicas de la piel y el presupuesto.

El llamado rejuvenecimiento dérmico de la piel se está volviendo cada vez más popular hoy en día. Este término significa reestructuración de la dermis con un fuerte aumento en la cantidad de colágeno tipos I y III y cambios en la perfusión tisular debido a la normalización del sistema microcirculatorio. Por lo general, se utilizan varios láseres para lograr estos efectos.

Los láseres comúnmente utilizados para el rejuvenecimiento se pueden dividir en láseres ablativos y no ablativos, ambos de los cuales pueden fraccionarse [4]. Tradicionalmente, los láseres ablativos como el dióxido de carbono (CO₂ , 10,600 nm) o los láseres de erbio (Er:YAG, 2490 nm) se consideran más efectivos que los dispositivos no ablativos [5, 6]. No obstante, después del procedimiento con láser, la piel tarda mucho tiempo en recuperarse y existe una alta probabilidad de complicaciones [7]. Para minimizar estas complicaciones, se ha introducido la tecnología de fraccionamiento [8]. Los láseres Er:yag eliminan el exceso de tejido sin causar un calentamiento térmico lateral significativo [5]. Comparado con CO fraccionado₂ , el láser fraccionado Er:YAG proporciona una eficacia similar con un perfil de seguridad más satisfactorio [6]. Al mismo tiempo, se utilizan dispositivos no ablativos para el rejuvenecimiento de la piel [7-10]. Por ejemplo, un láser de neodimio de pulso corto sobre granate de itrio-aluminio (Nd:YAG) con una longitud de onda de 1064 nm puede entregar energía a las capas profundas de la dermis, lo que lleva a remodelar colágeno y elastina con mínimo o nulo periodo de rehabilitación y con menos molestias para el paciente [7]. Además, los pulsos láser Nd:YAG son mal absorbidos por la melanina, lo que permite un tratamiento láser más seguro en pacientes con cualquier fototipo de piel [8]. De esta manera, el uso combinado de los láseres ER:YAG- y Nd:Yag es el más preferible para lograr el máximo efecto de reestructuración de la piel.

Con la finalidad de estudiar la efectividad de la aplicación combinada de ER:YAG- y Nd:Yag-Laser con base en la Clínica Lorexinia y Policlínica No. 2 de la Administración Presidencial Rusa, se realizó un estudio con la participación de 25 voluntarias femeninas con cambios involutivos en la piel de la cara y cuello de 38 a 61 años de edad. El promedio de edad fue de 49 ± 3.7 años. Todos los pacientes se sometieron a un procedimiento complejo usando Aerolasa Er:YAG 2940 nm y Aerolasa Nd:YAG 1064 nm MicroPulse. Siete pacientes se sometieron a biopsia por panch de la piel antes y después de los procedimientos desde el sitio de tratamiento.

El procedimiento de rejuvenecimiento facial complejo se llevó a cabo en dos etapas: la primera etapa fue el peeling láser utilizando el dispositivo AEROLASE ER:YAG 2940 nm. El tratamiento se realizó con un rayo láser desenfocado con una longitud de onda de 2940 nm, duración de pulso de 0.3 ms, energía de pulso de 0.6 J, área de punto hasta 1 cm.² , lo que contribuyó a la reducción de la densidad de energía por debajo de los valores umbral para la ablación. Esto, a su vez, permitió lograr, al tiempo que se preservaban los efectos fotobiológicos en forma de tensado y engrosamiento de la piel, la mejora de sus propiedades fotoópticas, en lugar de ablación, un cambio suave de las capas superficiales de la piel en forma de peeling de placas grandes con mejora de su relieve. También debido al calentamiento láser de subcoagulación de la piel hubo una activación de proteínas de choque térmico que condujo al lanzamiento del proceso de neocolagenogénesis. En la segunda etapa se utilizó la técnica MicroPulse Aerolase Nd:YAG 1064 nm, que nos permitió lograr los dos efectos siguientes:

1. La coagulación de punto pequeño de los vasos dérmicos y los cambios de coagulación-desnaturalización en la dermis (destrucción de colágeno “viejo”) se lograron con el rayo láser con una longitud de onda de 1064 nm, duración de pulso de 0.65 ms, energía de pulso de 3 J, y diámetro de punto de 0.2 cm. Dado que el cromóforo principal para la radiación de 1064 nm es la hemoglobina, el factor de destrucción del canal microcirculatorio desencadena la neoangiogénesis, cambiando significativamente la perfusión tisular total, que es un factor de rejuvenecimiento adicional.
2. Además, al aumentar la energía del pulso hasta 6 J y el diámetro del punto hasta 0.5 cm, se logró un calentamiento láser subcoagulativo de la piel, lo que estimuló la respuesta tisular al choque térmico, que se manifiesta por un cambio temporal en el metabolismo celular. Las proteínas de choque térmico formadas como resultado del tratamiento con láser desencadenan reacciones de inmunidad local en forma de inflamación aséptica. El resultado del procedimiento es el inicio del proceso de neocolagenogénesis con síntesis predominante de colágeno tipos I y III con un aumento evidente en la cantidad de colágeno tipo I. El resultado clínico es un aumento en la densidad y grosor de la dermis y restauración de las propiedades mecánicas de la piel.

Para objetivar los resultados del estudio antes y un mes después del procedimiento, se tomaron muestras de biopsia de las regiones temporal, cervical y parótida. Para el examen histológico se prepararon secciones de 4-6 µm de espesor y se tiñeron con hematoxilina (HE) y eosina según el método de Van Gieson (V-G). Para la tinción inmunohistoquímica (IHC) se hicieron cortes seriales de 4-6 µm de espesor y se colocaron sobre portaobjetos recubiertos con poli-L-lisina (Menzel). Se realizaron estudios sobre secciones deparaffinizadas y deshidratadas utilizando el método avidina-biotina inmunoperoxidasa. Se utilizaron anticuerpos primarios para verificar la expresión.

Los micro especímenes obtenidos fueron escaneados usando un escáner de preparaciones Leica Aperio AT2 y posteriormente analizados utilizando el software Aperio ImageScope.

Se determinó el área relativa de expresión para estudios de marcadores. Se analizaron al menos cinco campos de visión con un aumento de ×40 y se midió el área de expresión relativa. El área de expresión relativa se calculó como la relación entre el área de expresión del marcador y el área del tejido en estudio.

Casos Clínicos

Paciente K., de 42 años de edad. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis con focos de hiperqueratosis y acantosis, focos con formación de quistes cornosos. La dermis papilar consistía en colágeno suelto, delgado con focos de engrosamiento en la zona de apéndices cutáneos. Se visualizaron vasos espasmódicos, arteriolas individuales dilatadas con infiltración linfocítica débil, capilares linfáticos individuales y pigmento suelto, así como abundancia de glándulas sebáceas. La dermis está representada por fibras sueltas y delgadas de tejido conectivo (rosa) y pocas fibras elásticas (amarillas) (Fig. 1).

Después de la terapia, el cuadro histológico cambió: se observó un pequeño número de melanocitos en la epidermis y pigmento suelto en la dermis, así como dilatación de los vasos linfáticos y cambios mínimos en el canal arterial. Se detectó perivasalmente un infiltrado linfocítico moderado. En la tinción B-G, la dermis se representó por colágeno suelto con un aumento de densidad en la zona de apéndices, las fibras elásticas fueron visibles en una pequeña cantidad. En la dermis superior, las fibras se habían agrandado, adquiriendo una disposición paralela más pronunciada.

Los resultados de la comparación de muestras mostraron una débil reacción inflamatoria perivasal y engrosamiento del colágeno en la dermis con orientación más paralela de los haces (Fig. 2).

El área de expresión media del colágeno tipo I fue 59.52 antes del tratamiento y 54.19 después; el colágeno tipo III fue 5.83 antes del tratamiento y 7.65 después. Al comparar no se encontró diferencia estadísticamente significativa en las áreas de expresión de colágeno tipos I y III antes y después de la exposición (p > 0.05).

Paciente S., de 61 años de edad. Al paciente se le diagnosticó un tipo de piel combinada, grasa en la zona T, fototipo II, incluso alivio, hiperqueratosis pronunciada. Antes del tratamiento la preparación histológica mostró epidermis con hiperqueratosis, focos de acantosis, melanocitos individuales con pigmento. La dermis media contenía focos de colágeno denso con fragmentación; folículos pilosos; elevadores de vello muscular y glándulas sebáceas de estructura típica; glándulas sudoríparas con lipomatosis; vasos representados por arterias sanguíneas llenas y capilares linfáticos. En la tinción B-G, la dermis superior presenta colágeno maduro denso (rojo) con fragmentación. La dermis media está representada por fibras de tejido conectivo sueltas, delgadas y medianas (rosa) y fibras elásticas individuales (amarillas).

Después de la terapia, la tinción B-G mostró colágeno delgado suelto y desintegración en la dermis superior; se detectó proliferación de músculo liso en las capas profundas; se encontraron fibras elásticas en pequeñas cantidades (Fig. 3).

Al comparar las muestras se observó colagenización rugosa más pronunciada y pequeños cambios en el canal vascular en forma de ensanchamiento del lumen (Fig. 4). El área de expresión promedio del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 49.43, después de - 75.8, colágeno tipo III antes del tratamiento - 1.24, después de - 5.08. Al comparar las áreas de expresión de colágeno tipos I y III antes y después del tratamiento, se reveló una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05).

Paciente V., de 38 años de edad. El paciente presenta tipo de piel normal, fototipo II, alivio liso, hiperqueratosis folicular en la zona T.

Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis de estructura típica. La dermis media estaba suelta, conteniendo folículos pilosos, músculo de levantamiento de pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas. El dermis subcutáneo y superior estuvo representado por tejido conectivo suelto con un pequeño número de vasos; el lumen fue redondeado; capilares linfáticos únicos con un lumen estrecho. En la tinción B-G, la dermis estuvo representada por fibras de tejido conectivo sueltas, delgadas y medias (rosa) y numerosas fibras elásticas (amarillas).

Después de la exposición al láser, la dermis también estuvo representada por fibras sueltas, delgadas y medianas de tejido conectivo (rosa) y pocas fibras elásticas (amarillas), el curso de las fibras fue caótico (Fig. 5). No se encontraron diferencias significativas al comparar las muestras entre sí (Fig. 6).

El área promedio de expresión del colágeno tipo I antes del tratamiento fue 65.67, después de 82.40, colágeno tipo III antes del tratamiento - 3.10, después - 2.08. Al comparar las áreas de expresión de colágeno tipos I y III antes y después del tratamiento con láser, se reveló una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05).

Paciente T., 39 años de edad. El paciente tiene un tipo de piel normal, fototipo II, relieve liso. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis de estructura típica. La dermis superior estaba suelta, la dermis media contenía folículos pilosos; levantamiento del vello muscular; abundancia de glándulas sebáceas. La dermis circundante estaba representada por densos y grandes haces de tejido conectivo; capilares linfáticos individuales con un lumen ancho; el lumen de vasos era estrecho. En la tinción B-G antes y después de la terapia, la dermis estuvo representada por fibras gruesas y grandes de tejido conectivo; se detectaron fibras elásticas en pequeña cantidad (Fig. 7).

Al comparar las muestras entre sí, se determinan cambios insignificantes de vasos linfáticos con su dilatación y aparición de infiltración linfocítica con engrosamiento del infiltrado en el área de las glándulas omentales (Fig. 8).

El área de expresión media del colágeno tipo I fue 69.04 antes del tratamiento y 85.06 después, y del colágeno tipo III fue 1.81 antes del tratamiento y 3.06 después. Al comparar las áreas de expresión de colágeno tipo I y III antes y después de la exposición, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05).

‍Paciente Sh., 59 años de edad. El paciente tiene tipo de piel normal, propenso a la sequedad, fototipo II, incluso alivio. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis de estructura típica, conteniendo varios folículos pilosos y un pequeño número de glándulas sebáceas. El dermis papilar y superior estaba representado por tejido conectivo suelto con un pequeño número de vasos, el lumen estaba dilatado, y algunos vasos quedaban sin espacio. La dermis media contenía colágeno grande e infiltrado linfocítico moderado ubicado en el círculo de folículos. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por fibras gruesas y grandes de tejido conectivo con una cantidad moderada de fibras elásticas.

La dermis se caracterizó por colágeno inmaduro. Después de la exposición, la tinción B-G en la dermis superior y media mostró alternancia de fibras grandes y pequeñas con un número significativo de elementos elásticos (Fig. 9).

Al comparar las muestras se notó la desaparición de la inflamación, la dermis contenía una gran cantidad de fibras elásticas y fibras de colágeno de tamaño grande y mediano, distribuidas uniformemente (Fig. 10).

El área media de expresión del colágeno tipo I antes del tratamiento fue 51.45, después de - 68.7, colágeno tipo III antes del tratamiento - 1.42, después de - 3.43. La comparación de las áreas de expresión antes y después de la exposición reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) en el área de expresión del colágeno tipo I y tipo III.

Paciente A., de 45 años de edad. El paciente presenta un tipo de piel grasa, fototipo II, incluso alivio, marcada hiperqueratosis difusa y folicular.

Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró piel delgada, epidermis de estructura típica con queratinización. El dermis papilar y superior estaba representado por tejido conectivo suelto con un pequeño número de vasos, el lumen estaba cerrado, y algunos quedaban sin par. La dermis media era friable, contenía folículos pilosos y glándulas sebáceas con signos de hipersecreción. En la tinción B-G, la dermis estaba representada por fibras sueltas y delgadas de tejido conectivo (rosa) y fibras elásticas (amarillas). Después de la exposición láser, se detectó colágeno maduro (rojo) que forma haces gruesos en la dermis papilar en la tinción B-G (Fig. 11).

Al comparar las muestras se detectaron cambios significativos en los vasos linfáticos con su dilatación y aparición de infiltración linfocítica, así como agrandamiento de las fibras de colágeno en la dermis superior (Fig. 12).

El área media de expresión del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 81.6, después de - 82.63, colágeno tipo III antes del tratamiento - 3.74, después de - 9.23.

La comparación de áreas de expresión antes y después de la exposición al láser reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) in the expression area of type III collagen and no differences (p > 0.05) en el área de expresión del colágeno tipo I.

Paciente S., 47 años de edad. El paciente tiene piel seca tipo, fototipo II, incluso alivio. Antes del tratamiento, la preparación histológica mostró epidermis con focos de hiperqueratosis, focos de acantosis, un pequeño número de glándulas sebáceas y sebáceas. La dermis superior era friable, un pequeño número de vasos dilatados, los capilares linfáticos eran estrechos. La dermis media era friable, conteniendo una pequeña cantidad de fibras grandes.

En la tinción B-G fueron visibles pocas fibras grandes con disposición caótica, una cantidad moderada de fibras elásticas y colágeno delgado. Después de la exposición, las fibras grandes se alternaron con fibras elásticas y pequeñas fibras de colágeno en la tinción B-G (Fig. 13).

Al comparar preparaciones antes y después, se observaron cambios en los capilares linfáticos con su fuerte dilatación. El número de fibras elásticas aumentó y los grandes haces de colágeno adquirieron una distribución regular y uniforme (Figura 14). El área promedio de expresión del colágeno tipo I antes del tratamiento fue de 70.06, después del tratamiento 72.24; colágeno tipo III antes del tratamiento - 5.50, después del tratamiento - 11.15. La comparación de áreas de expresión antes y después de la exposición láser reveló diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) in the expression area of type III collagen and no differences (p > 0.05) en el área de expresión del colágeno tipo I.

Conclusión

De acuerdo con los resultados del estudio, al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo I, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en cuatro de siete pacientes, al comparar las áreas de expresión del colágeno tipo III, se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en seis de siete pacientes. De esta manera, se obtuvieron cambios máximos en la expresión de los tipos de colágeno I y III en pacientes más jóvenes, lo que implica que los procedimientos de rejuvenecimiento cutáneo con láser deben iniciarse a la edad de 35 años para prevenir el envejecimiento cutáneo. No obstante, incluso en el paciente que no tuvo resultados estadísticamente significativos de cambios en las áreas de expresión de colágeno tipos I y III, el examen histológico mostró mejoría de la calidad de la piel: expansión de vasos linfáticos y arteriales, aumento de la densidad de colágeno en el área de los apéndices cutáneos en la dermis superior - agrandamiento de las fibras elásticas, disposición paralela más pronunciada de las mismas.

La técnica presentada permite lograr selectividad óptica, baja dispersión de láser de neodimio, reducción de la duración del pulso menor que el tiempo de relajación térmica de vasos y melanina de la piel. Los resultados del estudio histológico confirman la exactitud de la elección de la combinación óptima de duración de pulso 0.65 ms y frecuencia de repetición del pulso (hasta 1.5 Hz), así como exposición a energías suficientes para lograr la coagulación del cromóforo, lo que contribuye a la reducción del periodo de rehabilitación y demuestra la seguridad y eficacia de esta técnica. Todo lo anterior nos permite recomendar la técnica compleja desarrollada para su aplicación en pacientes de diferentes edades con cambios involutivos de cara y cuello.

Referencias

1. Kubanov A.A., Zhilova M.B., Kubanova A.A. Skin photoaging: mechanisms of development, features of clinical manifestations. Vestnik dermatologii i venerologii. 2014; 5: 53-59.
2. Shah A.R., Kennedy P.M. The aging face. Med. Clin. North. Am. 2018; 102 (6): 1041-1054.
3. Bonte F., Girard D., Archambault J.C., Desmouliere A.. Skin changes during aging. Subcell Biochem. 2019; 91: 249-280.
4. Alexiades-Armenakas M.R., Dover J.S., Arndt K.A. The spectrum of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative laser resurfacing. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58: 719-737.
5. Gold M.H.. Update on fractional laser technology. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2010; 3: 42-50.
6. Robati R.M., Asadi E. Efficacy and safety of fractional CO2 laser versus fractional Er:YAG laser in the treatment of facial skin wrinkles. Lasers Med. Sci. 2017; 32: 283-289.
7. Hong J.S., Park S.Y., Seo K.K., et al. Long pulsed 1064 nm Nd:YAG laser treatment for wrinkle reduction and skin laxity: evaluation of new parameters. Int. J. Dermatol. 2015; 54: e345-e350.
8. Dayan S.H., Vartanian A.J., Menaker G., et al. Nonablative laser resurfacing using the longpulse (1064-nm) Nd:YAG laser. Arch. Facial. Plast. Surg. 2003; 5: 310-315.
9. Glogau R.G., Matarasso S.L.. Chemical peels. Trichloroacetic acid and phenol. Dermatol. Clin. 1995; 13: 263-276.
10. Carruthers A., Carruthers J. A validated facial grading scale: the future of facial ageing measurement tools? J. Cosmet. Laser. Ther. 2010; 12: 235-241.