Acné femenino adulto: últimos hallazgos e implicaciones para el tratamiento

Practical Dermatology Julio 2017Una entidad clínica única -al menos entre un subconjunto de pacientes adultos con acné- puede requerir consideraciones especiales para el tratamiento. Aunque el láser para el acné sigue marcando la forma en que los dermatólogos abordan el acné, también hay nuevas innovaciones en las terapias de venta libre, que ofrecen un excelente tratamiento complementario.El acné vulgar (AV) es la afección cutánea más común tratada en las consultas de los dermatólogos. Aunque afecta predominantemente a individuos en edad adolescente, el AV es un trastorno cutáneo que también afecta a adultos de ambos sexos. Es objeto de debate si el acné del adulto constituye una entidad clínica única en comparación con los casos de aparición en la adolescencia; sin embargo, están surgiendo pruebas de que, en algunos pacientes adultos, la morfología y el aspecto de las lesiones de acné son tales que requieren consideraciones especiales para su tratamiento.ACNÉ ADULTO FEMENINO: IMPLICACIONES PSICOSOCIALES: De los aproximadamente 50 millones de nuevos casos de AV que se producen cada año,1 aproximadamente el 85 por ciento aparecen en individuos de entre 12 y 24 años.2 Sin embargo, aunque la prevalencia del acné disminuye con la edad, aproximadamente el 10 por ciento o más de las mujeres de entre 41 y 50 años tienen acné.3 Además, hasta un tercio de los adultos que padecen acné afirman no haber tenido nunca un brote cuando eran adolescentes4, un hecho que algunos interpretan como una prueba de la existencia de una entidad clínica única, al menos entre un subconjunto de pacientes adultos.

Por ejemplo, la aparición de lesiones de acné puede estar enmascarada por el uso de anticonceptivos; el llamado acné de aparición tardía en la edad adulta puede coincidir simplemente con la interrupción de las píldoras anticonceptivas, entre otros factores. Además, la posibilidad de que existan entidades parecidas subraya la necesidad de educar sobre la necesidad de una consulta profesional para evitar hábitos de autotratamiento que puedan exacerbar la afección: «En realidad, hay muchos dobles del acné en la mujer adulta. Existe una entidad definida de acné femenino adulto, pero entidades como la dermatitis perioral, la rosácea y la milia que se producen en mujeres adultas pueden dar lugar a lesiones similares al acné», dice Mona Gohara, MD, de Advanced DermaCare de Danbury, CT. «El problema al que se enfrentan estos pacientes es que pueden recurrir a un producto de venta libre, como una fórmula a base de retinol, pensando que les está ayudando, pero está haciendo lo contrario. Esto es especialmente cierto en el contexto de las personas que están empezando a utilizar productos antienvejecimiento, algunos de los cuales podrían inflamar la rosácea o la dermatitis perioral.

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«La propensión de los pacientes a buscar remedios de venta libre no es tan sorprendente, sobre todo teniendo en cuenta las implicaciones psicosociales perjudiciales del AV. Los brotes de acné en adultos pueden inducir niveles de ansiedad y estrés similares a los que experimentan las personas con asma crónica incapacitante, epilepsia, diabetes, dolor de espalda o artritis.5 Los pacientes adultos con acné también son más propensos a tener una imagen negativa de sí mismos y la afección puede asociarse a depresión y sentimientos de ira y vergüenza.6,7,8 Sin embargo, según la Dra. Julie C. Harper, del Centro de Dermatología y Cuidado de la Piel de Birmingham, AL, puede que no sea necesario conocer los voluminosos datos sobre las consecuencias psicológicas del acné para entender cómo afecta a los pacientes. El Dr. Harper es también presidente de la Sociedad Americana del Acné y la Rosácea (AARS). «Cuando doy conferencias, suelo preguntar a la gente: “¿Cuántos granos hacen falta para estropearte el día?” Si somos sinceros con nosotros mismos, no son muchos», dice el Dr. Harper. «Para mí, la respuesta es realmente, 'uno'. Los que no tenemos acné todos los días damos por sentado que no tenemos acné todos los días». ¿UNA ENTIDAD MORFOLÓGICAMENTE DISTINTA? Aunque cada vez hay más consenso sobre las consecuencias psicológicas de los brotes de acné en adultos, aún se debate si se trata de una entidad clínica única.

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Los esquemas de clasificación anteriores en la literatura sobre el acné sugerían que el acné adolescente de aparición temprana era más típicamente comedónico, apareciendo predominantemente en la frente, la nariz y el mentón (es decir, la "zona T"), con pápulas y pústulas que aparecían secundarias a la inflamación, mientras que se pensaba que el acné adulto de aparición tardía, que aparecía principalmente en la barbilla inferior, la mandíbula y el cuello (la "zona U"), era más leve a moderado en severidad, pero incluía más lesiones inflamatorias.9 Sin embargo, un informe de seguimiento publicado por el mismo autor principal solo dos años después, informó datos de un estudio observacional prospectivo internacional que indicaba que la mayoría de las mujeres adultas encuestadas mostraban un espectro de severidad del acné facial que era similar al de las adolescentes.10 El estudio notó diferencias leves, pero importantes, entre aquellas con presentaciones mandibulares en comparación con la presentación en la zona T clásica, ya que las primeras tenían menos probabilidades de tener acné moderado o severo (7,1 frente a 50,1 por ciento), acné troncal (19,0 frente a 51,9 por ciento), hiperpigmentación postinflamatoria (23,8 frente a 51,9 por ciento) y eritema (19,0 frente a 48,4 por ciento). “Realmente no hay consenso en lo que respecta al acné femenino en adultos, en términos de su morfología y tratamiento”, dice el Dr. Gohara. “Pensamos que todo es hormonal, pero en realidad no lo es. En realidad, abarca toda la gama de comedones, inflamación y quística”. Entonces, ¿el acné femenino en adultos es diferente? La idea predominante parece ser que la mayoría de los casos de acné femenino en adultos son indistinguibles de los de los adolescentes; que comparten una patogénesis común.

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Sin embargo, también parece haber un subconjunto de mujeres adultas que presentan un trastorno cutáneo único caracterizado por un patrón en forma de U, “que se cree que es más común en el [AV] de aparición tardía, a menudo con persistencia hasta mediados de los 40 años”. 11 Además, las pacientes adultas mayores que encajan en este subtipo de presentación de AV pueden presentar acné más inflamatorio (y menos comedónico), con las consiguientes implicaciones para el tratamiento. “Se trata de una presentación que, si bien ciertamente no define a todas las mujeres adultas que tienen acné, es muy exclusiva del acné femenino adulto porque no vemos esa morfología y ese fenotipo en mujeres más jóvenes”, dice el Dr. Harper. INFLUENCIAS HORMONALES: La aparición de una presentación cutánea única entre algunos pacientes adultos plantea la posibilidad de que el patrón en forma de U sea patognomónico de una etiología particular, tal vez desencadenada por el aumento de los niveles hormonales en adultos en comparación con los adolescentes. Sin embargo, la evidencia que apoya tal punto de vista es incompleta. Aunque los niveles elevados de andrógenos se citan a menudo como un posible mecanismo incitador, si hubiera una verdadera correlación con los brotes de acné, entonces los hombres probablemente se verían afectados en un grado mayor del que se describe comúnmente en la literatura. Por otro lado, las encuestas también muestran que el acné empeora alrededor del momento del ciclo menstrual en algunas mujeres adultas.12 Según la Dra. Gohara, cuando se consideran juntos estos dos fragmentos de evidencia aparentemente dispares, sugiere que el aumento absoluto de hormonas puede ser menos significativo que las fluctuaciones hormonales. Otro denominador común de la vida adulta frente a la adolescente, dice, es la acumulación de mayores cantidades de estrés, lo que encaja con la evidencia que muestra que las personas que muestran el patrón en forma de U de lesiones inflamatorias y potencialmente refractarias a lo largo de la línea de la mandíbula tienen más probabilidades de estar empleadas (90,5 por ciento frente a 78,6 por ciento), tienen mayores niveles de estrés diario (5,8 por ciento frente a 5,1 por ciento) y trabajos psicológicamente estresantes (71,4 por ciento frente a 57,5 ​​por ciento). "¿Cuál es el denominador común? “Además del estrés de la vida, factores como el parto y la perimenopausia provocan fluctuaciones hormonales”, afirma la Dra. Gohara. “Es lo mismo que cuando veo que a las mujeres jóvenes les viene la menstruación, por eso les sale acné”. Otra forma en que el acné femenino adulto podría entenderse como una entidad única es si las diferencias en el tratamiento fueran evidentes según el género.

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De hecho, algunos estudios han demostrado que es así. En un estudio a gran escala que investigó la dapsona tópica, que se sabe que tiene una potente actividad antiinflamatoria, las mujeres lograron una mayor reducción en el número de lesiones de acné y mayores tasas de éxito con 12 semanas de tratamiento.13 Pero, hasta la fecha, no hay suficiente evidencia para sugerir que un enfoque de tratamiento en particular funcione mejor en adultos que en adolescentes. Si bien las implicaciones completas de las diferencias sospechadas en los resultados según el género siguen sin estar claras, resaltan que las estrategias de tratamiento homogéneas pueden ser insuficientes para lograr resultados clínicos significativos. "Creo que realmente se trata de hablar con sus pacientes, de tener una idea de cómo quieren abordar el tratamiento de su acné", dice el Dr. Harper. "Algunas personas quieren tomar algo por vía oral y otras no. Algunas personas van a ser realmente buenas para recordar hacer algo dos veces al día, mientras que otras necesitan una vez al día. “Creo que en lugar de adaptarlo a cada mujer y cada hombre, el tratamiento debería ser específico para cada paciente y adaptado a cada individuo”, añadió. “Sin embargo, las mujeres tienen, por naturaleza, diferentes opciones de tratamiento que no están disponibles para los hombres”. “Sin duda, existen diferentes formas de tratar el acné cuando se trata de tratar un componente hormonal con cosas como la espironolactona y las píldoras anticonceptivas orales”, afirma la Dra. Harper. “Cualquier mujer puede beneficiarse de los tratamientos que se consideran tratamientos hormonales para el acné. No tiene por qué decirle que los brotes parecen ser peores en ese momento determinado del mes porque las hormonas seguirán teniendo un impacto en el acné pase lo que pase”. Actualmente existen cuatro anticonceptivos orales con una indicación para tratar el acné que también brindan beneficios para la salud, como la prevención del embarazo y la reducción del riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorrectal. La espironolactona también se utiliza con frecuencia, aunque los malentendidos sobre la advertencia de la FDA pueden contribuir a la inquietud con su uso. "Ha habido dos grandes estudios de bases de datos que muestran que con el uso de espironolactona a lo largo del tiempo, no parece haber un aumento del riesgo de cáncer de mama. Creo que las personas deben informarse sobre la seguridad de estos productos. La mayoría de nosotros somos bastante conscientes de su eficacia. Solo necesitamos usarlos más", dice el Dr. Harper. Al menos entre las mujeres que están interesadas en prevenir el embarazo y que también tienen acné, el papel de los anticonceptivos orales es bastante evidente. "Si alguien necesita anticonceptivos, entonces siempre es una victoria porque el riesgo de una píldora anticonceptiva frente al riesgo de un embarazo es un análisis de riesgo-beneficio fácil", dice el Dr. Harper. "Lo que es más complicado es la mujer que no necesita anticonceptivos. ¿Aún puedes darle una píldora anticonceptiva para el acné? Mi respuesta es sí, puedes. Hay que hablar de riesgos porque ahora se compara el riesgo de una píldora anticonceptiva con el riesgo de acné, y ese es un análisis de riesgo-beneficio un poco diferente, pero se pueden utilizar incluso en esas situaciones”. FACTORES PARA UN TRATAMIENTO EXITOSO: Para muchos pacientes, los productos de venta libre son su primera incursión en el tratamiento.

Según todos los informes, los productos de venta libre pueden ser eficaces y tienen una tolerabilidad razonable, aunque cuando se usan de manera incorrecta, pueden ser poco efectivos y potencialmente irritantes para la piel. “Mucha gente obtiene peróxidos de benzoilo de venta libre, que son accesibles. Se los aplican generosamente, y eso inevitablemente va a crear una dermatitis de contacto. Eso puede ser irritante para la piel de cualquier persona, y más aún para la piel inflamada”, dice el Dr. Gohara. Si bien existen productos de venta libre eficaces para el acné estándar, es posible que los pacientes aún deban recibir información sobre la frecuencia con la que deben usarlos y la cantidad que deben aplicar. La Dra. Gohara dice que trata a muchos pacientes en los que un tópico de venta libre es suficiente, pero también hay casos que justifican agentes más potentes. "Las diferentes morfologías del acné van a responder de manera diferente al tratamiento. Algo que es más inflamatorio puede no responder tan bien a los productos de venta libre en comparación con algo que es solo ligeramente comedonal", dice la Dra. Gohara. La mayoría de las terapias tópicas recetadas son efectivas para mujeres adultas, aunque son menos efectivas para el acné más profundo y quístico. Sin embargo, incluso para quienes usan intervenciones sistémicas, la terapia tópica complementaria es común. Debido a que se ha demostrado que la dapsona tópica tiene efectos antiinflamatorios y una eficacia superior en pacientes femeninas en comparación con la eficacia en la población de estudio general, como se describió anteriormente, puede considerarse para mujeres adultas. 13 Las mujeres adultas con acné que pueden estar viendo signos emergentes de envejecimiento de la piel pueden estar interesadas en usar un retinoide tópico por el doble beneficio de los efectos antienvejecimiento y antiacné. Algunas terapias tópicas para el acné pueden ser irritantes para la piel, especialmente cuando la terapia se inicia por primera vez; Dado que las mujeres adultas pueden tener la piel más seca, fotodañada o una barrera epidérmica comprometida debido al envejecimiento, estos efectos pueden agravarse. Esto hace que la consideración de la formulación del vehículo sea parte de la selección del tratamiento. Un punto de educación involucra la rutina primaria de la piel. Los pacientes adultos pueden tener más probabilidades que los adolescentes de tener hábitos de cuidado de la piel establecidos a lo largo de años de experimentación, que pueden o no ser saludables con respecto al desarrollo y/o tratamiento del acné. Por ejemplo, el uso de ciertas bases y correctores puede dar lugar a cosméticos para el acné. Los productos utilizados a lo largo de la línea del cabello también pueden alimentar la inflamación que conduce a la formación de lesiones de acné. Por un lado, los cosméticos comedonales pueden contribuir a la etiología, mientras que dirigir los esfuerzos a mantener la función de la barrera epidérmica puede ayudar a reducir los brotes y minimizar los efectos severos de la terapia tópica.14,15,16 "Idealmente, los pacientes usan un limpiador que sea biológicamente neutro al pH de la piel para limpiar la piel antes de aplicar cualquier producto potencialmente irritante para el acné, de modo que la barrera esté saludable y la piel pueda tolerar tratamientos adicionales. Lo mismo ocurre con los humectantes. A menudo, cuando la piel se inflama a causa del acné, aparecen grietas en la piel. Se pierde y se evapora mucha hidratación. Para mantener esa barrera saludable, es muy importante tener la crema hidratante adecuada como parte de la rutina”, dice la Dra. Gohara. DESPEJAR LOS MITOS SOBRE EL ACNÉ: Educar sobre la salud de la piel en el contexto del tratamiento del acné puede contribuir a la eficacia del tratamiento, pero puede tener beneficios más allá de los obvios. A pesar de su prevalencia, muchos pacientes todavía creen que la suciedad causa acné, lo que a su vez hace que utilicen tónicos y astringentes agresivos que sirven para inflamar la piel. Hacer que los pacientes tomen conciencia de las consecuencias negativas de tal comportamiento, a pesar de que sea bien intencionado, puede ser beneficioso. Pero los mitos sobre el acné también pueden hacer que ciertos pacientes dejen de participar en hábitos cutáneos que pueden ser beneficiosos. Según la Dra. Gohara, muchos de sus pacientes con acné evitan las cremas hidratantes bajo la suposición de que obstruyen los poros o contribuyen de alguna manera a la patogénesis del acné. Sin embargo, no todos los humectantes son iguales, dice, y su uso no es algo que se pueda comprometer en deferencia al tratamiento del acné. Muchos pacientes con acné evitan el uso regular de protector solar, nuevamente bajo la idea de que puede obstruir los poros y provocar brotes. “Las personas con acné son muy reacias a usar protector solar, porque tienen miedo de que eso inflame su piel y empeore. Pero el protector solar es realmente importante para evitar la hiperpigmentación postinflamatoria. Siempre educo sobre la protección solar, el protector solar y la hiperpigmentación postinflamatoria, particularmente en pacientes con piel de color más oscuro y cuando la piel ha sido manipulada”, dice la Dra. Gohara.

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